第五章成心力衰竭药第五节抗心力衰竭药1、利尿剂能够充分控制心力衰竭患者的液体潴留。2、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）能显著降低心力衰竭患者死亡率。3、血管紧张素II受体阻断剂（ARB）4、。受体阻断剂可抑制心肌重构，改善临床左室功能，进一步降低总死亡率、降低心脏猝死率。因此，所有慢性收缩性心力衰竭、心功能I〜III级的患者都必须使用。5、醛固酮受体阻断剂螺内酯6、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）可用ARNI替代ACEI/ARB。代表药物为沙库巴曲缬沙坦。7、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂达格列净可显著降低射血分数下降的心衰（HFrEF）患者的心力衰竭恶化风险、心、血管死亡风险、全因死亡风险，无论是否合并糖尿病。达格列净片DapagliflozinTablets而安达唐FORXIGA7片痂颂盒.8、伊伐布雷定已使用ACEI/ARB/ARNI、。受体阻断剂、醛固酮受体阻断剂，。受体阻断剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍＞70次/分钟；心率》70次/分钟，对。受体阻断剂禁忌或不能耐受者。9、地高辛可减轻症状和改善心功能。本章重点介绍6、8、9三类药物第一亚类强心昔类代表药物有去乙酰毛花苷、地高辛、毛花苷丙、洋地黄毒苷和毒毛花苷K。一、药理作用与作用机制1、抑制衰竭心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平一一正性肌力。2、抑制副交感神经Na+,K+-ATP酶，提高位于心脏、主动脉弓、颈动脉窦的压力感受器的敏感性。使中枢神经下达的交感兴奋减弱。3、抑制肾脏Na+，K+-ATP酶，可减少肾小管对钠的重吸收，使Na+向远曲小管转移，使肾脏分泌肾素减少。二、临床用药评价（一）作用特点1、药动学地高辛：中效。洋地黄毒苷：长效。毛花苷丙（西地兰C）：是一种速效强心苷。去乙酰毛花苷（西地兰D）：为毛花苷丙经弱碱水解去甲酰化的产物，在体内失去葡萄糖基和乙酸转化为地高辛。毒毛花苷K：该药在体内不被代谢，原型肾排出，蓄积性低。为速效、短效型强心苷。2、临床应用特点地高辛一一服唯一被FDA确认有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。目前，地高辛作为心力衰竭治疗的辅助药，更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。地高辛片（二）药物相互作用跟各种药物合用，几乎都是增加强心苷类药物毒性。1、与胺碘酮合用血清地高辛浓度增加70%〜1%。地高辛是p-糖蛋白（p-gp）的底物，胺碘酮抑制P-糖蛋白，导致肾脏及非肾脏的清除率降低，增加血清地高辛浓度，剂量应减半。处理一一剂量应减半。2、与嚷嗪类和祥利尿剂合用一一低钾血症和低镁血症，增加洋地黄中毒的危险。3、同时服红霉素、克拉霉素和四环素等，地高辛生物利用度和血药浓度增加。4、洋地黄同时静脉应用硫酸镁可发生心脏传导阻滞，尤其是同时静脉注射钙盐时。5、不能与含钙注射液合用；如漏服地高辛，发觉后尽快服药弥补;如果漏服的时间超过12h，不要补服，以免与下次服用时间靠得太近增加中毒危险。（三）典型不良反应和禁忌1、不良反应（其中毒症状）强心苷类药治疗指数窄，易发生中毒，血药浓度监测。不良反应（中毒症状，极其重要！）：（1）胃肠道症状一一强心苷中毒的信号。（2）心血管系统心律失常，最多见的是室性早搏、室上性心动过速；房室传导阻滞加重心力衰竭。神经系统——意识丧失、神经异常、亢奋。感官系统一色觉异常(红-绿、蓝嗔辨认异常)。诀：不良反应洋地黄，胃肠反应心失常。红绿不分成色盲，神经亢奋睡得香。©牒地高辛片2、强心苷中毒易感因素肾功能损害。肝功能不全者应选用不经肝脏代谢的地高辛。电解质紊乱尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险，发生心律失常。3、血清地高辛的浓度为0.5〜1.0ng/ml相对安全。4、禁忌证：除了心、衰伴有房颤、房扑之外。地高辛1、用于急、慢性心力衰竭，控制心房颤动，心房扑动引起的快速心室率，室上性心动过速。2、成人常用量：1次0.125-0.5mg一日1次，7日可达稳态血浆浓度。3、应定期监测地高辛血浆浓度。米力农1、磷酸二酯酶(PDE)III抑制剂2、仅限于短期使用，用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂冶疗无效或欠佳的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。3、机制一一提高心肌细胞内环磷腺苷（cAMP）水平而增强心肌收缩力，并扩张外周血管。腺昔酸环化酶cAMP治疗心力衰竭正m/tb血管扩张第二亚类其他治疗药物伊伐布雷定只对窦房结起作用，是一种单纯降