精神障碍诊疗规范（2020年版）-失眠障碍一、概述失眠障碍（insomniadisorders）是指尽管有适宜的睡眠机会和环境，依然对于睡眠时间和（或）睡眠质量感到不满足，并引起相关的日间功能损害的一种主观体验，可单独诊断，也可与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病。失眠障碍的患病率为10%〜20%,其可能的危险因素包括高龄、女性和失眠障碍家族史等。失眠障碍不仅会降低患者生活质量，影响个人的工作、事业发展，还会引发一系列躯体和精神疾病，已发展成为迫切需要解决的心身健康问题。二、病因、病理及发病机制（一）分子遗传学机制失眠障碍的遗传度为30%〜60%。候选基因研究指出，Apo&4、PER3、HLADQB1*0602及5HTTLPR基因可能与失眠有关。（二）过度觉醒假说失眠障碍患者可能处于高觉醒状态，表现为24小时新陈代谢率和心率增快、促肾上腺皮质激素和皮质醇水平升高、睡眠及清醒时脑电频率增快、白天多次小睡潜伏期延长。（三）3P假说3P假说又称Spielman假说，是用来解释从正常睡眠到慢性失眠进程的认知行为假说。包括失眠的易感因素（Predisposingfactor）（如年龄、性别和失眠易感性）、促发因素（Precipitatingfactor）（如生活事件和应激事件）和维持因素（Perpetuatingfactor）（如不良行为和信念）。（四）刺激控制假说该假说认为，如安静黑暗的环境是促进睡眠的相关刺激，而如使用手机或焦虑担忧是阻碍睡眠的刺激，当促进睡眠的因素不足或阻碍睡眠的因素增多即可导致失眠。失眠的刺激控制治疗就是要将阻碍睡眠的刺激与睡眠分离，并重新建立促进睡眠的刺激与睡眠之间的条件反射。（五）认知假说慢性失眠患者往往存在与失眠相关的不良认知模式，如容易出现与睡眠障碍相关的过度担心和不愉快的侵入性思维。失眠的认知治疗在于重塑这些适应不良的认知过程。（六）继发于其他疾病的失眠继发于某些精神疾病或躯体疾病而出现的失眠，一旦原发疾病得到缓解或治愈，失眠问题也大多会缓解或消失。三、临床特征与评估（一）临床特征失眠障碍的临床表现主要为睡眠起始障碍和睡眠维持障碍，两种症状可以单独出现，但以同时存在更为常见。睡眠起始障碍表现为入睡困难，睡眠维持障碍包括夜间觉醒后再次入睡困难和早醒。睡眠质量差和无法恢复精力通常与睡眠起始障碍和维持障碍并存。不同年龄段中，具有临床意义的睡眠紊乱标准不尽相同。儿童和青年睡眠潜伏期和入睡后觉醒时间大于20分钟、中年和老年人大于30分钟具有临床意义。早醒通常指较预期觉醒时间提前至少30分钟且与发病前正常睡眠模式相比总睡眠时间下降。日间症状包括疲劳、精力或动力缺乏、注意力不集中、记忆力下降、烦躁和情绪低落等。日间活动的不足也会反过来影响睡眠，导致失眠的严重化和慢性化。（二）临床评估睡眠日记：睡眠日记是一种主观睡眠的“客观”评估方法。以24小时为单元，从当日早8点至第二日早8点，记录每小时的活动和睡眠情况，连续记录两周。可评估患者睡眠质量和睡眠-觉醒节律。量表评估：常用的量表包括失眠严重指数量表、匹兹堡睡眠质量指数、清晨型与夜晚型睡眠量表、睡眠信念与态度量表、Epworth嗜睡量表。多导睡眠图（polysomnography,PSG）：PSG是评估睡眠病理生理和睡眠结构的客观检查，并可排除/鉴别其他潜在的睡眠障碍。慢性失眠患者的PSG结果一般表现为睡眠潜伏期延长、睡眠效率下降、客观睡眠时间缩短、频繁的睡眠转期I、非快速眼动睡眠non-rapideyemovementsleep，NREM）1期比例增加和慢波睡眠比例下降等。4.体动记录检查：体动记录检查是评估睡眠-觉醒节律、确定睡眠形式的有效方法。体动记录检查可通过数值和图表的形式反映醒-睡模式，估算睡眠潜伏时间、总睡眠时间、清醒次数、睡眠效率等。四、诊断及鉴别诊断根据ICSD-3，失眠障碍的诊断要点包括：①存在入睡困难、睡眠维持困难或早醒症状；②日间疲劳、嗜睡，社会功能受损；③上述症状每周至少出现3次持续至少3个月。如果病程小于3个月可称为短期失眠障碍。失眠可以作为独立疾病存在（失眠障碍），也可与其他疾病共同存在或是其他疾病的症状之一。需要进行系统的病史询问、体格检查、失眠相关临床检查以明确失眠的病因和共病障碍。因此，在做出失眠障碍的诊断前,须注意与焦虑、抑郁等精神障碍的鉴别以及排除其他常见睡眠障碍,如睡眠相关呼吸障碍、不宁腿综合征、睡眠-觉醒昼夜节律障碍、睡眠不足综合征等。五、治疗原则与方法（一）治疗原则失眠障碍的治疗原则包括：①增加有效睡眠时间和（或）改善睡眠质量；②改善失眠相关性日间功能损害；③减少或消除短期失眠障碍向慢性失眠障碍转化风险；④减少与失眠相关的躯体疾病或与精神障碍的共病风险。（二）