女性婚前医学反省表近期一寸免冠正面填写日期：年月日姓名：诞诞辰期：年月日身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业：文明水平：市平易近族户口地点地属现住址：任务单元：对方姓名：省区（县）街道（乡）以—下—由—医—生—填—写编号：对方编号：日反省日期：年月血统关联：无既往病史：无表堂其余心脏病甲亢肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压肉体病性病癫痫后天疾患手术史：无有其余：中现病史：无有月经史：初潮年纪痛经：无岁经期、周期：足月/量：多次少轻中重末次月经：年月日既往婚育史：无有（丧偶，仳离）次早产流产次子、女人与遗传有关的家属史：无盲聋哑肉体病后天分智力低下后天分心脏病血友病糖尿病其余患者与自己关联家属远亲匹配：无有（怙恃祖怙恃外祖怙恃）受检者署名医师署名体魄反省血压：/mmHg特别身形：无特别面目面貌：无皮肤毛发：畸形有有肉体形态：畸形智力：畸形五官：畸形心：心率异样异样（常识、推断、经历、盘算）异样异样甲状腺：畸形异样次/分心律杂音：无有肺：畸形异样肝：未及可及四肢脊柱：畸形其余：异样反省医师署名：第二性征：阴毛：畸形稀疏无乳房：畸形异样生殖器：肛查（惯例）：外阴：子宫：排泄物：附件：阴道反省（须要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：别的赞同阴道反省：自己具名：反省医师署名：试验室及特别反省检验报告粘贴处反省结果：未见异样：异样状况：疾病诊断：医学看法：①未发觉医学上不宜完婚的情况③倡议不宜生养②倡议暂缓完婚④倡议不宜完婚⑤倡议采用医学办法，尊敬受检者志愿受检单方署名：/婚前卫生征询：征询指点结果：①承受指点看法②不承受指点看法，知情后选择完婚，结果自己承当受检单方署名：/转诊病院：转诊日期：年月日预定复诊日期：年月日出具《婚前医学反省证实》日期：年月日主检医师署名：男性婚前医学反省表填写日期：年月日姓名：诞诞辰期：年月日身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业：文明水平：市平易近族户口地点地属现住址：任务单元：对方姓名：省区（县）街道（乡）以—下—由—医—生—填—写编号：对方编号：日反省日期：年月血统关联:无表堂其余既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病其余：高血压肉体病性病癫痫甲亢先掉疾患手术史：无有有现病史：无既往婚育史：无有(丧偶、仳离）后代人与遗传有关的家属史：无盲聋肉体病后天分智力低下后天分心脏病血友病糖尿病其余患者与自己关联家属远亲匹配：无有（怙恃祖怙恃外祖怙恃）受检者署名医师署名体魄反省血压：/mmHg特别身形：无有肉体形态：畸形智力：畸形五官：畸形心：心率异样特别面目面貌：无皮肤毛发：畸形甲状腺：畸形杂音：无有有异样（常识、推断、经历、盘算）异样异样异样次/分心律肺：畸形异样肝：未及可及四肢脊柱：畸形其余：异样反省医师署名：第二性征：喉结：有无生殖器:引颈:畸形异样包皮：畸形过长包茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右右附睾：双侧畸形精索经脉曲张：结节：左无有：部位水平其余反省医师署名：试验室及特别反省检验报告粘贴处反省结果：未见异样：异样状况：疾病诊断：医学看法：①未发觉医学上不宜完婚的情况③倡议不宜生养②倡议暂缓完婚④倡议不宜完婚⑤倡议采用医学办法，尊敬受检者志愿受检单方署名：/婚前卫生征询：征询指点结果：①承受指点看法②不承受指点看法，知情后选择完婚，结果自己承当受检单方署名：年/转诊病院：转诊日期：月日预定复诊日期：年月日出具《婚前医学反省证实》日期：年月日主检医师署名：婚前医学反省证实省市区（县）街道（乡）编号：姓名性不诞诞辰期年月日平易近族照片粘贴处身份证号单元或职业□□□□□□□□□□□□□□□□□□现住址对方姓名直系、三代内旁系血亲关联婚前医学反省结果：无有医学看法：①倡议不宜完婚③倡议暂缓完婚②倡议不宜生养④未发觉医学上不宜完婚的情况⑤倡议采用医学办法，尊敬受检者志愿主治医师反省单元公用章签字