会计学树立(shùlì)“三个转变”和“三个提高”理念管理工具——PDCA原理(yuánlǐ)PDCA循环(xúnhuán)同质(tónɡzhì)检查评价(píngjià)依据评审条款，涉及的相关法规“以人为本，以病人为中心”总原则聚焦问题——规程设计(shèjì)依据评审条款——结果评判准绳思维模式——整体、系统、连贯和可持续结论共识——多层面、多维度、跨专业、逻辑条款(tiáokuǎn)检查要点3.2条款(tiáokuǎn)打分确定A——持续改进有成效1、质量改进计划形成的科学性2、质量改进活动过程的有效性3、改进效果的稳定性问题得到解决，且有数据和事实证明显有效持续6个月以上的稳定效果4、结果(jiēguǒ)判定——三组评价、反馈无矛盾3.3现场追踪问题(wèntí)对象问题(wèntí)追踪切入点——人问题追踪(zhuīzōng)要点——机问题(wèntí)追踪要点——料问题追踪要点(yàodiǎn)——法、环境、测量3.4病历(bìnglì)3.4病历(bìnglì)运行病历(bìnglì)2份/病区及时性（查房、术后文书、麻醉访视、危急值）多学科合作、诊疗合规评估：镇痛、营养患者：知情同意3.5药事管理系统追踪(zhuīzōng)（案例）药事管理系统追踪(zhuīzōng)地图药事管理系统追踪(zhuīzōng)地图药事管理系统追踪(zhuīzōng)地图药事管理系统追踪(zhuīzōng)地图药事管理系统追踪(zhuīzōng)地图药事管理系统追踪(zhuīzōng)地图药事管理系统追踪(zhuīzōng)地图个案追踪(zhuīzōng)（案例）病史摘要：陈女士：79岁，住院号xxxxxx外伤性L2压缩性骨折，急诊入院待手术入院记录诊断：L2压缩性骨折，冠心病入院首程诊断：L2压缩性骨折，冠心病，左肺癌双肺转移经麻醉科会诊(huìzhěn)后，认为心脏问题，建议心内科会诊(huìzhěn)，给予冠脉造影后，诊断为冠脉狭窄，经术前谈话签字后，行局麻后椎体成型术，目前术后情况好，待出院三、重点关注该患者所经历的诊治流程（绿色通道、费用支付等）四、问题定位（用评审条款判定问题的严重性和普遍性）1、从该患者病历中发现问题——记录下来，通过对其他病房患者相同问题进行确认最终对相关条款肯定或否定（1）入院评估没有(méiyǒu)（评价标准：，下同）（2）入院记录和首程诊断不符、住院期间新增诊断（下肢动脉硬化伴钙化），没有(méiyǒu)修改入院诊断（）（3）术前谈话中手术方式没有(méiyǒu)替代治疗内容（，，）（4）术前小结未包含病情评估（）（5）肺部恶性疾病没有请呼吸科会诊，也没有肺功能、血气等相关肺部检查（）（6）没有术后并发症风险评估（）（7）麻醉科认为该手术(shǒushù)风险极大，没有报重大手术(shǒushù)审批（）2、重点关注该医院围手术(shǒushù)期患者管理到其他手术(shǒushù)科室追踪同样的问题，以确定该问题在医院中影响的广度，防止偏斜个案追踪（第二层）员工培训所依据的相关条款1、重大手术审批培训：2、全员质量与安全教育培训：3、医疗风险培训：4、知情同意(tóngyì)告知培训：5、麻醉：质量与安全管理培训：个案追踪——引出质量管理系统追踪1、制度建设(jiànshè)（）2、监管体系执行力（）3、院科两级管理有效衔接（、、）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者(huànzhě)入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”（★）有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程有重症医学科收住患者(huànzhě)的范围、转入和转出标准及转出流程对入住重症医学科的患者(huànzhě)实行疾病严重程度评估有抗菌药物使用与管理的相关规定有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求科室内有定期质量评价主管部门履行监管职责转入转出患者与标准的符合率≥90%抗菌药物合理使用率≥90%疾病(jíbìng)严重程度评估率达100%采用多种形式，开展图像质量评价活动采取多种形式，开展图像质量评价活动有图像质量评价小组，定期对图像质量进行(jìnxíng)评价将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指