2022常见胎儿附属物异常的临床咨询（全文）摘要：胎儿附属物包括胎盘、羊水、脐带、胎膜等。胎儿的正常发育与胎儿附属物的结构和功能关系密切，当其发生异常时，会增加母胎风险。临床诊断时，建议进行充分的临床咨询。关键词：胎儿附属物异常；临床咨询“十月怀胎，一朝分娩”。胎儿在母体内孕育的过程，离不开胎儿附属物对于妊娠过程的保障。胎儿附属物包括胎盘、羊水、脐带和胎膜，它们各司其职，具有不同的功能［1L胎盘是母体与胎儿之间非常重要的器官，起到了气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、防御功能、合成功能及免疫功能等。羊水的功效分为两部分：一是保护胎儿：免于胎儿受压、保持羊膜腔恒温、促进胎儿呼吸道和胃肠道的发育等；二是保护母体：妊娠期减少因胎动所致的不适感，临产后前羊膜囊扩张子宫颈及阴道，破膜后羊水冲洗阴道减少感染机会。脐带是连接胎儿与胎盘的条索状结构，是母体及胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。胎膜可维持羊水平衡，参与甾体激素代谢，故胎膜在分娩发动上有一定作用。常规产检以及高危妊娠的管理是针对母胎两方面的管护，对于有效降低孕产妇死亡以及围产儿死亡，减少母胎近远期并发症，起到非常重要的作用［2］。在有关发育异常的临床咨询过程中，往往过多地关注了胎儿发育的异常，而忽略了胎儿附属物异常有可能对母胎的影响。本文将着重关注胎儿附属物异常的临床咨询问题。笔者认为，咨询的要点在于所发生的异常对妊娠期、分娩期是否有影响；进一步而言，对母体有影响多还是对胎儿有影响多。因为胎儿附属物在分娩结束后就应完全从母体内排出。所以，本文不涉及分娩后。1胎盘胎盘在妊娠期间是母胎之间非常重要的器官，胎盘的异常对母胎的影响在妊娠期和分娩期是不同的。妊娠期间更主要的是通过检查关注胎盘的形态，以及目前尚不能明确估算的胎盘的功能；对分娩安全性的影响主要是在于胎盘的位置、胎盘植入以及胎盘早剥等。1.1胎盘形态发育异常正常胎盘是圆盘状或椭圆形盘状的，其贴附在子宫底或子宫体的周壁上，下缘远离子宫颈的内。但在胎盘自身发育的过程中，会存在发育形态的异常：对于单胎妊娠而言，比如分叶胎盘、副胎盘、有孔胎盘、膜状胎盘、绒毛膜外胎盘、帆状胎盘等；对于双胎妊娠，尤其是单绒毛膜性双胎的胎盘间可存在着血管的吻合支（包括动脉-动脉间、静脉-静脉间、动脉-静脉间等）。在保健过程中，超声检查中尽管没有对胎盘的形态进行硬性的描述要求，但超声医生还是会根据自身的经验发现上述的胎盘形态异常。总体来讲，由于胎盘的形态发展具有不可预测性以及不可干预性，所以在妊娠期间，尚缺乏特异性的观察指标。一般而言，胎儿发育正常会意味着胎盘功能正常，所以，不必过于纠结。但值得注意的是，胎盘娩出后要仔细检查胎盘及其完整性，不要有遗漏；胎盘面积过大，也会影响子宫收缩，增加产后出血的风险［3］。帆状胎盘是需要特别值得关注和管理的，尽管无需常规对子宫颈内上方进行前置血管的扫查，但在有机会进行经阴道超声或妊娠晚期超声检查时，关注有无前置血管，对分娩的安全性会起到非常好的警示作用。当明确有帆状胎盘伴前置血管时，则应告知有死胎、死产等风险，从而妊娠期间，避免劳累、禁止同房、减少不必要的阴道操作（破膜、剥膜等）。一旦出现宫缩、出血、破膜以及胎动异常时应及早就诊，由于需要提前至34〜36周剖宫产终止妊娠，故应建议及时促胎肺成熟，并选择有新生儿科的保健机构保健分娩［4-6］。如上是指通过影像学检查可发现的胎盘形态学异常。从组织学角度讲，存在胎盘组织发育不良，终将会导致胎盘功能性异常［7-13］，通常与妊娠并发症相关，可能导致胎儿发育迟缓、宫内慢性缺氧、胎盘早剥、胎死宫内等。但目前尤其在妊娠期，尚不能从病理组织学上评估，更多的是从合并症或并发症的严重程度推断对母胎的影响，并进行相应的咨询。1.2胎盘位置异常前置胎盘是指胎盘位于子宫下段并临近或跨越子宫颈内，分为中央型前置胎盘、部分型前置胎盘、边缘型前置胎盘和低置胎盘等。其会增加产前、产时、产后的出血，增加胎位异常、手术产概率等［14］。一旦超声诊断前置胎盘，咨询要点包括：前置胎盘的种类、风险、不同类型的终止妊娠时机和方式、输血、新生儿转科等，应将此类孕妇归为高危妊娠。1.3胎盘植入性疾病临床上除了关注胎盘的位置，也要在一定程度上（特别是高危人群中）关注胎盘与子宫壁肌层之间的关系。目前在国内已经废止了“凶险型前置胎盘”的诊断，与国际接轨启用胎盘植入性疾病的命名体系［15］。建议统一使用PAS临床分级标准作为术中的临床诊断，共分为3级，即1级（粘连性）、2级（植入性）、3级（穿透性，细分为3a、3b、3c级）。高龄、多次剖宫产史、多次宫腔操作史、多产次等都是胎盘植入性疾病的高危人群，而且胎盘与肌壁间关系的异常也不仅局限于剖宫产瘢痕的部位，正常位置的胎盘也可发生，这也是