基本公共卫生服务重点人群管理手册编号：-残疾人康复保健手册（试行）残疾姓名：残疾证号：监护姓名：家庭住址：建册时间:建册单位：济宁市卫生局监制使用须知残疾人“人人享有康复服务”，既是政府提出的奋斗目标,也是残疾人的迫切需求。在基层卫生机构使用统一规范、适合各类残疾人的康复服务管理手册，是掌握残疾人康复需求，提供有针对性服务.依据中国残疾人“人人享有康复服务”评价指标体系的要求，在全国残疾人康复工作办公室编制“残疾人康复服务档案”（26年-2010年）基础上.在济宁市基层卫生机构中试行《济宁市基本公共卫生服务重点人群管理手册残疾人康复服保健》，该手册包括:康复需求调查表、康复服务记录、康复服务评估三个部分,现就使用及填写方法说明如下：一、康复需求调查表此表由基层卫生机构医务人员在社区居民委员会、村民委员会委托下，在开展康复需求调查的基础上认真填写.其内容包括残疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。填写人员根据残疾人的实际情况在相应的中划/或填写文字。“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容.二、康复服务记录康复服务记录由提供康复服务的基层卫生机构医务人员于每次服务后如实填写.“服务情况”主要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等。依据《残疾人康复规范》、《基层中医药适宜技术手册》等技术规范开展服务4次/年,每次服务后由接受服务对象（或监护人）签名，并由社区居民委员会、村民委员会委托的基层卫生机构归挡。三、康复服务评估康复服务评估于每年第四季度进行.内容包括“残疾人康复服务满意程度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。“残疾人康复服务满意程度”由残疾人或其监护人在相应划/并签名;“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”由评估负责人分别在相应划/和文字描述；评估后由评估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会委托的基层卫生机构。管理服务流程医务人员入户调查验证、分偻造册、登记残疾人（监护人）康复需求，生机构分类制定康复指导、训练计划《残疾人康复规范》《基层中医药适宜技术手册》、康复功能辅助器具心理服务知识普及转介服务年度考核考评其它需求康复需求调查表姓名性别男女出生日期年月日民族监护人姓名与残疾人配偶父母兄弟姐妹祖关系父母邻里其它联系电话家庭住址残疾人证有无婚姻状况未婚已婚离异丧偶职业就匕业未就业务农文化程度文盲小学初中高中成）大学（专）大学以上主要生活来源个人所得家庭供养不定期社会救助享受最低生活保障（城市）享受五保供养（农村）医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险享受农村合作医疗得到医疗、康复救助有其它医疗保险费用全部自理生活自理程度完全自理需他人部分帮助完全依赖他人帮助主要残疾视力：（盲低视力）听力：言语：（失语发音障碍其他）肢体：（偏瘫截瘫脑瘫截/缺肢儿麻后遗症关节疾患畸形其他）智力:精神：残疾等级一级二级三级四级未评定致残原因致残原因：遗传先大疾病药物中毒创伤或意外损伤有害环境原因不明围产期因素接受热辐射（桑拿、睡热炕等）噪声其他致残时间：年月精神病首次发病时间：年月）康复需求康复医疗医疗诊断残疾评定白内障复明手术人工耳蜗植入肢体矫治手术理疗传统医疗医疗、康复护理精神病服药家庭病床住院转诊功能训练视力：盲人定向行走训练日常生活技能训练社会适应训练低视力视功能训练其它听力语言：听觉言语能力训练言语矫治双语训练手语指导其它肢体：运动功能训练生活自理训练社会适应训练其它智力：运动能力训练感知能力训练认知能力训练其它生活自理能力训练语言交流训练社会适应能力训练其它精神：工（农）疗社会适应训练作业治疗娱（体）疗其它辅助器具视力：助视器盲杖盲人书写用具盲人报时用具听力语言：助听器人工耳蜗语言训练器具会话交流用具智力：认知图片认知玩具启智用具肢体：生活自助器具辅助坐、卧、翻身、站立器具拐杖及助行器具轮椅、手摇三轮车等代步工具防褥疮垫集尿器具坐便器具阅读书写器具操作电脑辅助器具装配假肢装配矫形器其它器具精神：文体用品其它服务：购买租借咨询信息维修服务家居环境无障碍改造指导制作辅助器心理服务心理咨询心理治疗家庭成员心理支持其它知识普及培训残疾人培训亲友家长字校普及读物知识讲座公益活动社会宣传其它转介服务康复医疗功能训练辅助器具心理服务信息服务知识普及文化教育职业培训劳动就业生活保障家庭无障碍改造参与社会生活其它其它需求填写日期:年月日填写人:4康复服务记录服务日期服务情况服务人员年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日（可另加页）康复服务记录服务日期服务情况服务人员年月日