筹建药品零售连锁企业申请审查表拟定企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日抚顺市食品药品监督管理局印制填报说明1.内容填写应准确、完整，不得涂改。2.报送申请材料时，应提交：（1）、所属连锁门店《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》复印件；（2）、所属连锁门店合作合同或协议；（3）、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量机构负责人、药学技术人员学历、执业资格或职称证明原件、复印件及个人简历；（4）、连锁企业总部、药品库房、质量管理机构及各门店组织机构图、连锁企业人员花名册；（5）、拟经营药品范围；（6）、拟设立注册地址、仓库区域图（标明注册地址面积、仓库总面积、冷库面积）；（7）、注册地址、仓库仓储设施、设备目录；（8）、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无违反《药品管理法》第76、83条情况说明，提供筹建材料真实性的自我保证声明，并对所提交材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；（9）、申办人身份证复印件，申办人不是法定代表人的，还应提交法定代表人授权书。3.申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第PAGE4页共NUMPAGES4页第PAGE\*MERGEFORMAT4页共NUMPAGES\*MERGEFORMAT4页拟定企业名称经营地址拟经营药品的范围现有药品零售企业数仓库地址法定代表人学历技术职称企业负责人学历技术职称质量负责人学历技术职称质量管理机构负责人学历技术职称联系人移动电话固定电话人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数专业技术人员数执业药师从业药师主任药师主管药师药师中药师药士中药士其它拟设配送中心情况仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积验收养护室面积中药饮片分装室面积辅助面积办公面积处室审查合议意见合议人员签字：处长签字：年月日审批意见审批：年月日