ICU患者用药不应受说明书的限制“眼药门”事件超说明书定义超说明书用药定义超说明书用药类型超适应症用药超剂量用药改变给药方式超适应人群超禁忌证用药超说明书用药现状超说明书用药现状ICU超说明书用药ICU超禁忌症用药ICU超剂量用药乳酸环丙沙星氯化钠注射液（拜耳制药）成人一般用量为一日0.1～0.2g，每12小时静脉滴注一次，每0.2g滴注时间至少在30分钟以上。严重感染或铜绿假单胞菌感染可加大剂量至一日0.4g，一天2～3次。临床严重感染常用量0.6g/d或是0.4q12h氯化钾注射液（10ml:1.5g山西泰盛制药有限公司）一般用法将1-1.5g注射用氯化钾加入5%葡萄糖注射液500ml中滴注（忌直接静脉滴注与推注）。钾浓度不超过3.4g/L（45mmol/L），补钾速度不超过0.75g/小时（10mmol/小时），每日补钾量为3～4.5g（40～60mmol）。临床常常纯氯化钾注射液直接泵入，速度1.5g/h，总量高达15g以上。超说明书用药原因临床医学实践经验和循证医学证据的增加，药品的适应证和主治功能都会有所变化；1988年第42版《美国药典》甲氨蝶呤只有恶性肿瘤和银屑病两种适应证。临床实践发现还可以用于治疗类风湿性关节炎，并成为其一线用药。直到1991年第45版《美国药典》才增加了类风湿性关节炎这一新的适应证。制药企业对说明书修订动力不足；说明书内容不规范、不全面服药时间说明不具体（如一日两或三次，未标明是饭前还是饭后等）。用词不严谨（如取适量涂于患处、适量、小儿酌减、遵医嘱、尚不明确、根据病情适当加减等）皮试方法未标注特殊人群的药物安全性信息不足儿童用药剂型的缺乏处方错误经济利益驱使………..ICU患者特殊原因理论上讲ICU患者需要用PK/PD指导抗生素用药，比如水肿和低蛋白血症时，Vd和CL↑，需要front-loadeddosing。存在AKI或肝功障碍时MD需要减量。尽管有这些理论性的东西存在，但是抗生素调整仍然不准确，因为MODS患者器官功能每天都在发生变化。行RRT治疗的患者，抗生素更是受多因素影响，包括：净化模式和设置、蛋白结合率、药物分子量、与滤过膜的亲和力等因素，抗生素调整更趋复杂。2010年Robrt研究显示对于AKI患者即使经验性的减少抗生素，大部分患者在维持阶段仍然会有明显增高的血药浓度，大约是10倍的MIC。也有部分AKI或行RRT的患者血药浓度偏低。TDM对于氨基糖苷类和糖肽类较好，但对于处方量最大的β-内酰胺类效果仍然未得到验证。由于ICU患者的特殊性，其用药不必限制于说明书，尤其是对于关系到患者生死的抗生素用药，需要做到个体化。超说明书用药合理吗？1964年《赫尔辛基宣言》称：当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗病人时，若医生觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦的希望，那么在取得病人知情同意的情况下医生应该不受限制地使用尚未经证实的或是新的预防、诊断和治疗措施。超说明书用药积极意义超说明书用药的积极意义超说明书用药风险超说明书用药风险如何规避风险？及时更新药物应用规范《超说明书用药参考》在我国药学专家李大魁教授的带领下，北京协和医院、中山大学附一、孙逸仙纪念医院和广医附三，根据临床实际应用情况，收集了目前临床常用的、主要的“药品说明书之外的用法”，并列举了大量国内外参考文献，编写成书。立法保障FDA明确表示：不强迫医师必须完全遵守官方批准的药品说明书用法。FDA一旦发现企业宣传或促销标示外适应证，即判定其行为违法。迄今尚无法律法规针对超说明书用药进行规范；2010年3月广东省药学会印发了《药品未注册用法专家共识》，成为我国第一部由专业协会发布的超说明书用药规范。《共识》的使用具有区域性、局限性，且使用前提必须具备以下几个条件：（1）在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品；（2）用药目的不是试验研究；（3）有合理的医学实践证据；（4）经医院药管理委员会及伦理委员会批准；（5）保护患者的知情权。分级别知情同意律法与专业结合小结谢谢！