HIV/TB合并感染AIDS的流行现状目的结核加上艾滋病，每年导致5百万人死亡HIV/AIDS与结核的流行情况(2)HIV/AIDS与结核的流行情况(3)是世界范围内HIV感染人群的主要死因HIV感染增加了病人感染结核分支杆菌的机率（由于免疫抑制引起），同时加快了结核病的病程HIV是使结核分支杆菌感染到致病的最重要因素HIV/AIDS与结核杆菌感染的相互影响概况（二）TB会加速HIV的疾病进程在TB/HIV合并感染时有高水平的病毒学HIV相关TB的临床和/或影像学表现可以是典型的也可以是不典型的后者常见于严重的HIV（较低的CD4水平）概况发病机制/自然史原发疾病：发病机制继发感染：发病机制(1)与病程局限，很少出现局部淋巴结肿大或干酪样坏死原发疾病不同典型的发生在肺尖，播散性疾病不常见（除非免疫力非常低下）临床表现-肺部临床表现–肺部症状和体征肺外结核性胸膜炎（１）结核性胸膜炎（２）粟粒型结核原发感染的进展引起粟粒型结核肺部淋巴血行播散播散到血液丰富的器官，如肝，脾，骨髓，脑2种结果1)远处病灶通过形成包裹性肉芽肿而愈合2)疾病会播散，当远处病灶不能愈合时（典型的在原发感染后的6个月内出现）潜伏病灶被激活引起淋巴或血管被激活的粟粒型肺结核粟粒型肺结核：临床表现粟粒型肺结核(2)在严重的HIV感染者中，肺外结核很常见，因为免疫系统不能阻止结核杆菌的生长和扩散CD4计数较低的患者中1/3~2/3会出现肺外结核单侧或双侧肺下叶的渗出比肺上叶的受损或空洞更常见肺外结核最常见的形式是血液和肺外淋巴结，其次是骨髓，泌尿生殖道和中枢神经系统诊断试验诊断试验(1)病人也可提供3次晨痰标本（晨痰较敏感）假阴性结果报告:一个肺结核者如果3次ZN痰涂片都为阴性，即使痰涂阴性仍有结核的可能，可能归结于较差的样本采集（没有深咳）或不完善的涂片准备和读取。在HIV病人中，常会出现阴性结果，或许是由于肺中免疫反映不充分。诊断试验(3)诊断试验(4)诊断试验(5)诊断试验(6).ＨＩＶ／ＡＩＤＳ合并ＴＢ与一般ＴＢ病人比较治疗(1)治疗(2)巩固疗程，在原有基础上额外的4－6个月需要的药物种类减少（通常2种），但疗程延长这些药物可以消除余下的杆菌治疗的监测细菌学检测仅用于肺结核痰检阳性病人痰涂片检查时间点诊断时强化期结束时巩固治疗期间-第五个月底治疗结束时-第六个或第八个月治疗方法和策略直接督导短程化疗(DOT)坚持结核治疗6－8个月或更长时间常常是非常难的。很难预测哪些病人能坚持自我给药DOT是一个理想的解决办法(受训督导员直接监督病人吞服药物）DOT的基本原则（1）治疗(2)DOTS的特点:直接监督下给予标准治疗方案6－8个月建立有效信息系统来监控报告治疗效果持续，无间断的提供所有必需的抗结核药物表.世界卫生组织对结核治疗的推荐方案和分类*下标3表示3次/周注：一些机构推荐对Ⅰ类病人用7个月的异烟肼和利福平巩固疗程(7HR)，比如结核性脑膜炎，粟粒性结核，出现神经系统症状的脊髓结核病人.例如:a.2HRZE/6HE:这是一个常用的方案；开始疗程是HRZE.持续2个月QD,异烟肼(H),利福平(R),吡嗪酰胺(Z),乙胺丁醇(E).也可选择链霉素(S),异烟肼(H),利福平(R),吡嗪酰胺(Z).巩固疗程为6个月的HE，QD。异烟肼(H)和乙胺丁醇(E)..例如（下标中的3指一周三次）:bb.2H3R3Z3E3/4H3R3:在一些国家，有充足利福平资源的国家可同时把此药用于开始和巩固阶段开始阶段为2H3R3Z3E3.巩固阶段为4H3R3T.WHO1997HIV/TB合并感染的抗病毒治疗如果需要同时抗结核和抗病毒治疗，一线治疗选择为ZDV/3TC或d4T/3TC加上一个NNRTI（比如NVPorEFV)或ABC用利福平为基础的结核治疗方案时，推荐采用以EFV为基础的抗病毒方案除了沙奎那韦和洛匹那韦外,不推荐同时服用PIs与利福平，防止药物相互作用导致抗病毒疗效降低。HIV/TB合并感染的抗病毒治疗HIV/TB合并感染的抗病毒治疗HIV/TB合并感染的抗病毒治疗合适的药物方案病人可以耐受药物相互作用较少无耐药密切随访治疗两种疾病，使用多种药物：依从性的挑战药物毒性免疫重建反应观察耐药TB-HIV治疗方案的建议随访：药物相互作用利福布丁为基础的药物组合利福平为基础的方案避免间断治疗随访：依从性INH,rifampin,PZA,andethambutol(4drugs,10pillsonceaday)INH,rifampin,PZA,ethambutol,cotrimo