ICU机械通气患者实施“ABCDE”镇静镇痛集束化管理的策略探讨【摘要】机械通气是ICU的重要治疗手段，其可以引起谵妄、ICU获得性乏力及活动障碍等并发症。ABCDE镇静镇痛集束化管理措施是通过多学科之间的协作，通过每日唤醒、呼吸同步、谵妄的评估和管理、早期活动或移动多元素相互作用，预防ICU获得性谵妄及乏力，提升治疗水平及护理质量以避免过度镇静、谵妄及乏力对患者产生的伤害。集束化管理的策略从多学科合作、强化沟通、集束化内容的规范化、常态化对ICU的发展建设提出了长远要求。【关键词】镇静；镇痛；集束化管理；机械通气作为ICU治疗的重要手段，机械通气容易使患者获得谵妄、乏力及活动障碍等严重并发症，进而影响到患者机械通气时间、功能恢复情况及病死率。多种因素作用导致了患者ICU获得性谵妄和乏力的发生，单一的措施很难达到效果，为了使ICU机械通气患者早日脱机，避免ICU获得性谵妄和乏力所致的脱机困难，减少患者的痛苦和焦虑，提高患者治疗水平及护理质量，镇静镇痛集束化管理在ICU开始使用【1】。1.集束化干预的概念美国健康研究所（theInstituteforHealthCareImprovement,IHI）基于协助医护人员给患者提供尽可能优化的、有循证医学基础的医疗服务的目的，提出了集束化干预（bundlesofcare）【2】。集束化干预一般每个集束包含3-5项措施，每项措施都能提高患者结局并经过临床试验证实。这种结构化的工作方法，各项措施共同实施的效果优于单独执行的效果。2.国内外ABCDE镇静镇痛集束化管理现状美国范德比尔特大学教授Ely带领团队研究出了ABCDE镇静镇痛集束。其中ABC-TheAwakeningandBreathingCoordination:每日唤醒和呼吸同步；D-Deliriummomitoring/management:谵妄的评估和管理；E-Earlyexercise/mobility的含义为早期活动或移动【1】。国外诸多学者认为ABCDE镇静镇痛集束对预防ICU获得性谵妄和乏力是有效果的并予以推荐【3-5】。姜文静，张玲等人通过收集有关集束化镇静策略的RCT文献进行Meta分析证实：实施ABCDE集束化干预措施对ICU获得性谵妄和乏力患者可以有积极的效果【3】。由于ICU缺乏一个跨多专科干预团队，ABCDE镇静镇痛集束在国内外的研究及应用报道少且往往是集束策略中的一项或几项。Augustes【5】的研究仅仅分析每日唤醒单项措施，结果显示每日唤醒策略对降低患者的机械通气时间、ICU治疗时间及患者死亡率无效果。这提示我们ABCDE镇静镇痛集束是由每日唤醒、呼吸同步、谵妄处理及早期锻炼多元素集合，每项措施相互依赖。实施该集束并达到效果需要依靠临床治疗团队之间的合作，标准化、整体化化的治疗与护理。从而达到降低ICU获得性谵妄和乏力发生的风险【1】。3.ABCDE镇静镇痛集束化管理实施策略3.1多学科合作，完善护士在评估过程中的桥梁作用有效的实施ABCDE镇静镇痛集束需要医生、护士、呼吸治疗师和物理治疗师四种角色组成的多学科团队。Balas等对ABCDE镇静镇痛集束研究认为确保措施正确执行除了需要受过训练的人员，还依赖于团队之间有效的沟通。同时Balas指出护士在团队中有着重要的桥梁作用。Reimers等认为高级实践护士可以增强沟通，担任培训者从而促进该集束的实施【6】。3.2将ABCDE镇静镇痛集束化管理规范化、常态化Balas【4】的一项研究表明ABCDE镇静镇痛集束化措施可以作为ICU患者下床活动和谵妄发生的独立预测因子，可以说明此集束的安全性。提示在对ICU机械通气患者的治疗及护理过程中，应该做到ABCDE镇静镇痛集束化管理的常态化。但是由于国内外有关ABCDE集束策略报道较少，多是单一、部分项目或个案报告。该集束化管理需要各学科积极合作，在高质量、大规模研究试验后，为开展循证护理提供更规范化、更有效的集束化管理策略。4小结国内外研究【3-5】报道，ICU患者镇静镇痛治疗存在过度现象。ABCDE镇静镇痛集束化管理措施是通过多学科之间的协作，合作管理机械通气患者的过程。通过每日唤醒、呼吸同步、谵妄的评估和管理、早期活动等多元素相互作用，以避免过度镇静、谵妄及乏力产生的伤害。由于研究的局限性，还需要多学科团队以足够的专业知识、规范化的培训及常态化的实施来推动集束化管理策略的实施，以保证患者安全。ICU的构建及发展亦需要考虑多学科发展，跨专业合作的大局观。【参考文献】【1】VasilevskisEE,ElyEW,Speroff