2023机械通气患者镇静镇痛个体化策略镇静镇痛治疗是重症监护病房（ICU）机械通气患者的基本治疗之一，关于成人机械通气患者的镇静镇痛策略，迄今为止已制定"2002年ICU成人重症患者镇痛、镇静剂临床应用指南"[1]、"2013年ICU成人疼痛、躁动和谵妄（pain，agitationanddelirium，PAD）临床治疗指南"[2]、"2016年针对机械通气患者远期预后改善的综合性管理策略（earlycomfortusinganalgesia，minimalsedativesandmaximalhumanecare，eCASH）"[3]以及"2018年ICU成人疼痛、躁动/镇静、谵妄、静止和睡眠障碍（pain，agitation/sedation，delirium，immobility，andsleepdisruption，PADIS）临床治疗指南"[4]。这些指南的推广应用能否更好地降低并发症、提高生存率以及解决存在的争议性问题值得探讨和关注。一、镇静镇痛策略的发展与现状对于机械通气的患者在救治过程中不可避免会经历一系列的刺激伤害，如机械通气气管导管、通气模式及体位等刺激因素，深静脉置管、动脉穿刺、胸腔穿刺等有创操作，灯光、噪音及各种仪器报警等环境因素，这些外源性伤害刺激都会导致患者的强烈不适，诱发焦虑、躁动、谵妄等不良生理及心理应激，影响临床预后[5]。因此，制定和优化镇静镇痛策略，可有效控制疾病及多因素外源性的伤害刺激，减轻患者的并发症。目前ICU机械通气患者的镇痛镇静总体原则是以镇痛为基础，以浅镇静为目标导向的程序化镇静策略，通过有效的镇静评估和个体化的药物调节达到最佳效果。2002年ICU成人重症患者镇痛、镇静剂临床应用指南提出，最重要的临床价值在于指导重症医师从加强镇静治疗的重要性向优化镇静治疗策略转变，有效控制机械通气患者在诊治过程中因疾病因素及重症医疗措施所产生的各种伤害刺激，增加患者的舒适性与安全性，并逐步形成了重要共识：恰当的镇静应以充分的镇痛为基础；镇静计划的实施应个体化；可靠的镇静深度监测是恰当镇静的重要保证。指南在一定程度上改变了镇痛、镇静的临床治疗现状，国内学者的临床研究资料也显示优化镇静策略能提高ICU机械通气患者的舒适性[6]。在此基础上，美国重症医学会颁布2013年PAD指南。在镇痛方面，推荐静脉使用阿片类药物作为治疗危重症患者非神经病性疼痛的一线药物，不再优先推荐芬太尼；在镇静方面，强烈推荐对于机械通气患者，建议采用非苯二氮䓬类药物（异丙酚或右美托咪定）的浅镇静策略。在谵妄方面，指南强调过深镇静最容易出现谵妄，延长ICU住院日和总住院时间，增加病死率[7]。多中心研究结果显示，在6064例患者中实施PAD指南可以提高住院生存率和减轻谵妄和昏迷[8]。但"浅镇静策略"可能不符合部分患者的实际需要。最近国内一项全国性横断面调查结果显示，对正接受较高水平机械通气支持以及较严重器官功能不全的患者深镇静的比例高达40.3%[9]。2016年，世界重症医学联盟主席Vincent教授提出了"以患者为中心"的镇静、镇痛新理念——eCASH，即早期、舒适化、以镇痛为基础、最小量镇静，并给予患者充分的人文关怀。eCASH更加注重早期开始实施镇痛基础上的以目标为导向浅镇静策略，尽量减少苯二氮䓬类药物的用量，并在维持患者意识清醒的状态下给予充分的人文关怀。推荐音乐治疗和放松技术等非药物治疗辅助镇痛。新理念不再强调每日镇静唤醒的意义，而是建议ICU医护人员通过增加床旁镇静程度评价次数，获得使患者保持最佳舒适度的最小镇静剂量。目前eCASH仍缺乏大样本、多中心的研究结果。正在进行中的SPICEⅢ试验对比了eCASH与常规镇静策略，其结果将对机械通气危重患者的镇静实践具有积极的指导意义[10]。时隔两年，美国重症医学会发布了PADIS指南，指南中仍然建议机械通气的危重成人患者使用浅镇静策略，同时每日镇静中断或护理程序化镇静有利于实现及维持患者浅镇静状态。PADIS指南中还新增加了镇静监测，脑电双频是监测患者深镇静及神经肌肉阻滞程度最适合的工具，通过疼痛评估，以最低有效剂量的阿片类药物，用于重症患者疼痛管理，同时可以加以按摩、音乐疗法、冰水冷敷、松弛技术辅助干预减少镇痛。我国先后制定和颁布了2006年"中国重症加强治疗病房患者镇静和镇痛治疗指导意见"和2018年"中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南"。指南中都一致推荐对于ICU机械通气患者在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗的策略。同时实施