编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第PAGE3页共NUMPAGES3页第PAGE\*MERGEFORMAT3页共NUMPAGES\*MERGEFORMAT3页申请内容（盖章）法人签字：年月日县（市）主管部门意见（盖章）经办人：年月日市人力资源和社会保障局意见（盖章）审批意见：年月日石家庄市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书（第号）单位名称：申请时间：石家庄市人力资源和社会保障局印制填报说明医疗机构携以下材料向石家庄市人力资源和社会保障局提交申请：1、定点医疗机构申请书。（一式三份）（电子版）2、医疗机构基本情况说明（电子版）及位置图。3、《执业许可证》副本、营利性机构要提供《营业执照》或《企业法人营业执照》、非营利性机构提供《民办非企业单位登记证书》。（以上材料需提供原件和复印件）4、医疗机构房产证或房屋租赁合同原件和复印件。5、大型医疗设备清单及许可证。6、上一年度业务收支情况报告（附正式会计报表原件和复印件）和门诊、住院服务情况（包括门诊人次、平均诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日，平均出医院者住院医疗费，平均住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。7、从业人员花名册（纸介质及Excel电子表格形式各一份，包括姓名、性别、身份证号、户籍地址、联系方式、用工形式、用工起始时间、岗位等）及身份证复印件、从业人员劳动合同书（人力资源和社会保障行政部门制式合同）原件和复印件、劳动用工备案手续、参保证明原件和复印件。8、医师以上职称人员执业证书复印件、护士执业证复印件9、医保工作管理措施。（电子版）10、药品监督管理、物价部门监督检查合格的相关证明材料。11、市人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。注意事项：1、申请书填写内容端正清楚、不得涂改。2、所提供材料复印件均用A4复印并装订成册，保证真实。3、“机构名称”一栏填全称，“单位地址”一栏填写所在区、街道、门牌号。4、“机构性质”填写营利、非营利；“机构类型”填写医院、门诊部、社区中心（站卫生院（所）、其它。5、“医保负责人”填写本单位负责医保定点管理人员。6、“医保管理部门”填写本单位设立或指定的负责医保定点管理部门。7、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向和理由。机构名称单位地址法人代表联系电话医保负责人联系电话机构性质机构类型机构等级医保管理部门联系人联系电话执业许可证号邮政编码开户银行及帐号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室设置及基本情况科室床位数意见备注