会计学病案(bìngàn)首页浓缩了整份病案(bìngàn)中最重要的内容，按标准要求填写好病案(bìngàn)首页已成为临床医师的一项重要工作。病案(bìngàn)首页分为三部分：第一部分：病人的基本情况第二部分：医疗情况（主要诊断，次要诊断，病理诊断，损伤、中毒的外部原因，手术操作名称）第三部分：一些重要的统计数据一、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。（1）主要诊断（2）其他诊断二、病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检的诊断三、损伤、中毒的外部原因如：意外触电、房子着火、公路上的汽车事故。意外触电、房子着火、公路上的汽车事故、误服青霉素。不可以笼统填写外伤。四、手术(shǒushù)操作名称：指手术(shǒushù)及非手术(shǒushù)操作名称（包括：诊断及治疗性操作）一、ICD简介(jiǎnjiè)1.1三个缩写1.1三个缩写1.2ICD的发展史根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特性，将疾病进行排列分组，使其成为一个有序的组合。以字母+数字的编码(biānmǎ)形式体现。ICD具有很强适用性ICD-10的类目现扩展到2044个。由22章组成(zǔchénɡ)(疾病、损伤中毒等)章章二、疾病(jíbìng)的命名/二、疾病(jíbìng)的命名二、疾病(jíbìng)的命名二、疾病(jíbìng)的命名脑梗死(ɡěnɡsǐ)（单病种名称）：I63.903腔隙性脑梗死(ɡěnɡsǐ)I63.904小脑梗死(ɡěnɡsǐ)I63.905出血性脑梗死(ɡěnɡsǐ)I63.906脑干梗死(ɡěnɡsǐ)I63.907基底节脑梗死(ɡěnɡsǐ)I63.908颈动脉梗塞I63.909椎动脉梗塞二、手术操作(cāozuò)的书写构成手术名称的主要成分：（范围）部位+术式+入路+疾病(jíbìng)性质核心成分：部位和术式阑尾(lánwěi)切除术部位+术式肛门瘘关闭术部位+术式+疾病性质垂体腺瘤切除术，经额部位+术式+入路+疾病性质胃大部切除术部位（范围）+术式针刺式术（例外）相同手术操作在不同医院间、医生间有多种不同的描述，因此医师在书写时应尽量采用标准名称。手术操作分类不仅有外科手术，还包括了一些实验室操作及检查，如活组织检查、穿刺、造影术等等。医生在书写手术操作名称和填写病案(bìngàn)首页时应注意详细、准确、完整。1、解剖部位对编码(biānmǎ)的影响解剖部位是手术操作术语核心部分之一，在手术操作名称中必须指出，否则难以分类或被笼统分类例如：切骨术77.3077.21003肋骨楔形截骨术77.21004胸骨楔形截骨术77.22001肱骨楔形截骨术77.23001尺骨楔形截骨术若不指出部位，只能笼统分类到77.30肺癌切除术这是一个典型不规范(guīfàn)的手术名称，它没有指出具体手术切除的范围。二、手术操作(cāozuò)的书写2、术式对编码的影响术式也是手术操作名称的核心(héxīn)部分，它比部位更加重要，缺少术式则无法编码如：牙齿矫正术二、手术操作(cāozuò)的书写又如：眼睑(yǎnjiǎn)修补术3、手术入路对编码的影响通常情况下不需要指出手术入路，但少数情况需要对入路给予说明，如：44.1胃的诊断(zhěnduàn)性操作44.11经腹胃镜检查术44.12经人工造口的胃镜检查44.13其他胃镜检查44.14胃刷洗活组织检查44.15其他胃活组织检查44.19其他胃诊断(zhěnduàn)性操作腰椎(yāozhuī)融合术前入路腰椎(yāozhuī)融合术后入路腰椎(yāozhuī)融合术4、疾病性质对编码的影响通常疾病性质对编码没有影响，但有此情况必须指出疾病性质。如：肛门(gāngmén)瘘关闭术49.73不可能写肛门(gāngmén)关闭术眼睑疤痕切除术08.20，若不指明眼睑疤痕，则会错误编码于：眼睑切除术08.24视网膜冷凝术脱离：再接术14.52局部病损：破坏术14.22撕裂：修补术14.32主要诊断(zhěnduàn)的选择指南主要诊断(zhěnduàn)选择总的原则：1.一般情况下，有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。例：诊断：股骨(gǔgǔ)骨折胸部挫伤手术：股骨(gǔgǔ)骨折切开复位钢板内固定术选择：股骨(gǔgǔ)骨折2.择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要(zhǔyào)诊断。3.当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，症状、体征和不确定情况不能用作主要(zhǔyào)诊断。例1：诊断：血尿膀胱