PAGEPAGE1档案编号：鄂C（）[2013]号十堰市建设工程安全监督档案工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：存档日期：十堰市建设工程质量安全监督站制编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第PAGE36页共NUMPAGES36页第PAGE\*MERGEFORMAT36页共NUMPAGES\*MERGEFORMAT36页目录一建设工程安全监督申报表二建设工程项目安全施工措施备案审查申报表三安全生产措施备案审查意见书四安全监督工作工作计划书五建设工程安全监督检查用表六建设工程项目安全监督检查记录表七建设工程施工安全隐患整改及停工处罚通知书八建设工程安全综合评定申请书九其它一建设工程安全监督申报表工程概况工程名称工程地点安全文明施工创建目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积(㎡)工程造价(万元)建设单位单位名称地址法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话监理单位单位名称地址资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓名联系电话执业资格证书号总监代表姓名联系电话执业资格证书号监理工程师姓名执业资格证书号姓名执业资格证书号姓名执业资格证书号姓名执业资格证书号姓名执业资格证书号姓名执业资格证书号施工总承包单位单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证书编号资质证书编号资质等级法定代表人安全生产考核证书编号企业技术负责人安全生产考核证书编号企业分管安全负责人安全生产考核证书编号项目负责人姓名联系电话资格等级证书号安全生产考核证书编号项目技术负责人安全生产考核证书编号安全员安全生产考核证书编号安全员安全生产考核证书编号安全员安全生产考核证书编号安全员安全生产考核证书编号主要专业承包单位单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人安全生产考核证书编号单位技术负责人安全生产考核证书编号单位分管安全负责人安全生产考核证书编号项目负责人姓名联系电话资格等级证书号安全考核证号项目技术负责人安全生产考核证书编号安全员安全生产考核证书编号安全员安全生产考核证书编号安全员安全生产考核证书编号号其他相关单位1单位名称地址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号2单位名称地址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号3单位名称地址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号4单位名称地址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号5单位名称地址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号6单位名称地址资质证书编号资质等级安全生产许可证编号联系电话项目负责人安全生产考核证书编号上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；工程施工中，如单位有所变更需相应注明。二建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案申报时间：类别措施审查资料内容审查情况建设单位应提供如下资料工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告设计单位对安全施工提出的要求和建议施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划及已支付费用证明向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明建设单位应提供的监理单位资料资质证书专业安全监理人员配备情况及相应资质证书安全生产监理规划或实施细则建设单位应提供的施工单位（项目部）资料工程中标通知书安全生产许可证安全生产责任制及其他安全管理制度安全生产管理机构项目负责人、安全管理人员配备情况及上岗证和安全生产考核合格证书起重机械及其它建筑机械设备清单特种作业人员名单及上岗操作资格证件施工平面布置图施工进度计划表工程施工组织设计专项安全施工方案及危险性较大的分部分项工程清单①②③④⑤⑥⑦其它需要提交的资料1施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况2施工现场开工前安全防护及管理情况建设单位意见：（盖章）项目负责人：年月日监理单位意见：（盖章）总监理工程师：年月日施工总承包单位意见：（盖章）项目负责人：年月日安全监督机构资料核对情况：核对人：年月日说明：1上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3.工程施工中