附件一煤炭生产矿井年检表企业名称：矿井名称：企业法人姓名：矿长姓名：证号：填表日期：国家发展和改革委员会制订一、有关证照情况自检（检查）人员签名：煤炭生产许可证证号：有效期限：年月日采矿许可证证号：有效期限：年月日安全生产许可证证号：有效期限：年月日营业执照证号：有效期限：年月日矿长资格证矿长姓名：证号：复训时间：矿长安全资格证矿长姓名：证号：复训时间：特种作业人员持证情况岗位瓦检员安检员放炮员绞车司机储量采煤机司机电钳工在岗人数持证人数二、煤炭生产情况自检（检查）人员签名：核定生产能力(万吨/年)上年度产量(万吨)煤炭资源利用情况采区回采率（%）设计：上年度实际：开采行为(有或无)超层超深越界承包开采转包开采租赁开采调度通讯井上下畅通：不畅通：矿内外畅通：不畅通：图纸绘制填图有没有规范不规范及时不及时井田地形地质图井上下对照图采掘工程平面图通风系统图供电系统图排水系统图井下避灾路线图水文地质图三、主要生产系统状况（一）矿井提升系统自检（检查）人员签名：主提升设备（填写有效或无效）是否定期进行技术性能测试：①防止过卷装置（）②防止过速装置（）③限速装置（）④过负荷和欠压保护装置（）⑤深度指示器失效保护装置（）⑥闸间隙保护装置（）⑦松绳保护装置（）⑧满仓保护装置（）⑨减速功能保护装置（）⑩各种记录是否齐全（）（二）矿井运输系统自检（检查）人员签名：（1）矿井运输设备选型是否合理（）安全保护装置是否齐全可靠（）（2）斜井提升运输（是否齐全灵敏可靠）挡车器（）卧闸（）超速吊梁（）（三）矿井通风系统自检（检查）人员签名：（1）系统（是或否）完整独立（）分区通风（）井下爆破材料库有独立通风系统（）（2）实现机械通风（有或无）具有同等能力的2套主要通风机（）风量是否满足生产需要（）高瓦斯矿井抽放瓦斯和监控系统（）防尘和井下消防管路系统（）各项检测和测定记录（）各项审批和管理制度（）（四）矿井排水系统自检（检查）人员签名：（1）地面防排水（有或无）井口和工业广场（）疏水、防水和排水系统（）（2）井下排水（是或否）排水能力满足需求（）有工作、备用和检修的水泵（）联合排水试验、水泵性能测试记录和报告（）雨季“三防”记录（）（五）矿井供电系统自检（检查）人员签名：（1）双回路供电（是或否）矿和井下中央变电所、主排水泵、主通风机、提升绞车等有且两回路安全可靠（）6万吨以下矿井无双回路，但有满足通风排水和提升的电源（）（2）有关接线和电器状况（是或否）井上、下供电分离，是否有地面中性点直接接地的变压器或发电机向井下供电（）矿用防爆型电气设备有失爆现象（）“三大”保护是否齐全、可靠（）四、自查（检查）结果评定查出问题及处理结果：参加自检（检查）部门负责人签字矿安全监察部门矿技术管理部门矿长年月日年月日年月日自查评定等级（一）合格（√）（二）基本合格（）（三）不合格（）五、煤矿企业自检意见自检结论及处理意见：自检人员签字：单位盖章年月日六、上级主管部门或集团公司初审意见初审结论及处理意见；审查人员签名：单位盖章年月日七、办证机关审查意见审查意见：单位盖章审查人员签字：年月日