慢病管理的概念(gàiniàn)及其在健康管理中的应用慢病管理(guǎnlǐ)需要跨部门合作作为发展中国家，我国更需要实施慢病管理，因为我国面临人口不断老龄化以及慢性病诊治费用不断增加的负担。2006年发表的中国心血管报告指出，中国现患脑卒中病例700万，现患心肌梗死病例200万，现患心力衰竭病例400万，每年的心血管疾病医疗费用达1300万人民币。据2007年底的统计，中国心血管病引起的死亡已经占到疾病死亡人数的44％左右。中国城市中40岁以上人群(rénqún)，62％的人已经存在心血管疾病的危险因素。常见(chánɡjiàn)的慢病管理包括高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等。高血压的慢病管理策略根据“中国(zhōnɡɡuó)高血压防治指南”制定各社区高血压慢病管理计划（DMP）。DMP的核心内容为规模化管理、规范化管理、信息化管理。首先确定本社区的人口数及应管理的人数，并对其进行基线调查，调查结果进行网上录入，对人群进行分类并进行随访调查，然后对结果进行统计分析和评估。高血压慢病管理的实施是一项有计划、有组织、有措施的长期而系统的工作。高血压慢病管理的实施应以年度(niándù)为统一循环周期，逐年达到预定的管理目标。第一年度(niándù)的实施一般分为四个阶段进行：准备阶段（1-2个月）；建立健康档案阶段（3-5个月）；综合干预阶段（长期）；考核评估阶段（年终1个月），具体流程如下图。确定本社区人口数通过让每位患者填写“健康生活方式自测表”（包括一日三餐饮食的种类和数量、饮食喜好(xǐhào)、运动习惯、工作习惯、睡眠习惯、压力情况、自身血压关注情况和对健康专员满意情况），综合评估每位患者的危险因素，共同制定个体话的管理方案，然后制定阶段性目标，通过健康教育和及时随访对不健康的生活行为方式进行指导，通过微调来修正危险因素。项目所有数据和资料统一录入慢病管理信息系统，以便分析并调整下月工作计划。冠心病的慢病管理策略心血管疾病是当今世界致死和致残的首要原因，大量研究表明，病人患心血管疾病后，参与康复(kāngfù)治疗可促进痊愈，提高病人的运动能力，促进健康，减少冠状动脉疾病的危险因素，进而减少住院费用。在西方国家目前已经建立了冠心病的国家服务框架（NationalServiceFramework，NSF），主要包括12个部分。第1、2部分：降低人群的心脏病发病率a.实施一定的政策，减低冠心病发病率b.降低吸烟人数该服务体系的工作重点放在高位人群中预防冠心病：有症状的冠心病，其他有症状的闭塞性动脉疾病（如缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周血管疾病等），具有多个冠心病危险因素者其发生死亡、心脏病发作、主要心血管事件的的危险度是正常人的3-5倍。这些病人可以从控制危险因素中获益，因此识别和治疗高危患者是冠心病的国家服务框架的首要任务。在人群的选择方面，首先要识别、治疗有临床证据的心血管疾病患者（心绞痛、血运重建、既往有冠心病心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)）、或者有闭塞性动脉疾病者（缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病），其次要识别、治疗无临床证据、或者闭塞性动脉疾病者，其具体的实施过程包括在人群中的干预以及系统评价。临床(línchuánɡ)评估委员会糖尿病的慢病管理策略目前，全世界糖尿病患者约有2.5亿，糖尿病的死因顺位不论在发达国家还是发展中国家均排在前列，在我国糖尿病占到死因顺位的第9位。目前我国有糖尿病患者400万，发病年龄呈年轻化、患病率呈持续上升趋势。由于对糖尿病的知晓率低，使目前糖尿病总的患病情况处于低估状态，未能反映真实情况。糖尿病威胁人数之多及糖尿病并发症引发的高发病率和死亡率给社会造成沉重负担，已经成为全球公共卫生问题，因此糖尿病的流行既是一个严重的健康问题也是一个经济问题。糖尿病确定的危险因素，使其慢病管理有了充分的科学证据，整个(zhěnggè)管理的过程也更科学合理，遵循循证的思维方法和理念，使糖尿病管理具有重要意义，而干预年龄越早，慢病管理的效果越明显。糖尿病不仅对患者及其家庭产生严重的疾病负担，也给社会造成严重的经济负担，普及和加强以人群为基础的型糖尿病慢病管理是改善健康，控制疾病负担和降低医疗费用的重要手段，但是，目前我国医院外的社区(shèqū)糖尿病患者慢病管理研究和实践主要是以综合医院管理为主，缺乏社区(shèqū)卫生服务站和乡卫生院等初级保健机构的参与，参加者主要是医院的住院或门诊患者，还不是真正意义上的以人群为基础的系统的慢病管理。这需要我们广大医务工作者的继续努力。高脂血症的慢病管理策略高脂血症是指血清中一种或多种脂质含量超过正常高值的病症，以总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇增高，高密度脂蛋白胆固醇降低和(或)甘油三酯水平增高为主要特征。高脂血症时，脂质在