(一)总体(zǒngtǐ)服务要求4.坚持个体化干预原则，并积极应用中医药方法对慢病患者(huànzhě)进行综合管理；5.加强宣传，告知服务内容，使更多患者(huànzhě)和居民愿意接受服务；6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者(huànzhě)健康档案。（二）首次就诊(jiùzhěn)——排除危急情况（三）随访要求（四）随访(suífǎnɡ)内容——辅助检查辅助检查（五）随访(suífǎnɡ)记录形式随访表年度(niándù)评估表特别提示特别提示高血压病管理（原发性高血压）高血压筛查流程图高血压易患人群(rénqún)高血压患者(huànzhě)的管理建议慢病高风险人群每半年至少测量一次血压。慢病高风险人群为具有以下特征之一者：①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；⑤男性腰围(yāowéi)≥90cm，女性腰围(yāowéi)≥85cm。高血压的随访管理对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。随访工作要求：测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。询问病情、症状，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况；对患者的体重、心率(xīnlǜ)、体质指数（BMI值）等进行测量；了解患者吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等情况并进行健康指导。高血压的分类管理与干预对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约(yùyuē)进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。高血压的分类管理与干预对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行(jìnxíng)有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。高血压的健康检查对原发性高血压患者，每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔(kǒuqiāng)、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表，并将检查结果归档保存管理。高血压的规范(guīfàn)管理2、随访要求对原发性高血压进行登记，并定期开展随访评估，一年至少四次面对面随访，随访要测量血压并评估是否存在危急情况，测量患者(huànzhě)的体重、心率、计算BMI指数，了解心脑血管疾病、糖尿病等情况，并对其吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等进行健康指导，每次随访如实记录不缺项，并预约下次随访时间，随访时信息记录要一致，及时更新(包括纸质档案和电子档案)。3、健康教育以全国高血压日为契机(qìjī)，限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适量运动、心理平衡、提高人群对高血压病的认识、控制体重、保持健康血压，以推迟或预防高血压病的发生。高血压危险分层对进入管理的高血压患者(huànzhě)按照高血压危险分层标准进行分级，并进行危险分层，将其分为低危、中危、高危和很高危4个等级。体重(tǐzhòng)管理信息采集（身高(shēnɡāo)、体重、腰围）—筛查表体重(tǐzhòng)正常考核(kǎohé)指标2.某病患者规范管理率规范管理数*=————————————×100％年内管理某病患者人数*按照要求进行某病患者管理的人数注：年内辖区内35岁及以上高血压患者总人数可按年末(niánmò)本辖区总人口数×45%×25%估算（这里45%为广西2010年城乡35岁及以上的常住居民人口构成比例，25%为城乡35岁及以上居民高血压患病率）3、高血压患者规范管理率。指按照要求已进行高血压规范管理的人数/年内纳入管理的高血压患者人数×100%4、血压控制率。指在随机抽查的20份已规范管理的高血压患者档案中，最近一次随访(suífǎnɡ)血压达标人数/20×100%糖尿病管理(guǎnlǐ)一、糖尿病的概述1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮症酸中毒及酮性高渗综合症。2、糖尿病的危害：患病率高、并发症发生率高、造成组织(zǔzhī)器官损害、具有致残致死的严重危害，具体表现有酮症酸中毒乳酸中毒、酮性高渗综合症，