编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第PAGE95页共NUMPAGES95页第PAGE\*MERGEFORMAT95页共NUMPAGES\*MERGEFORMAT95页问诊及体格检查实习一问诊示教及病历书写实习二一般检查、头颈部正常检查实习三一般检查、头颈部的异常检查实习四常胸廓及肺部体格检查实习五常胸廓及肺部体格检查实习六呼吸系统疾病临床实习与讨论实习七常心脏、血管体格检查实习八常心脏的视、触、叩诊实习九常心脏的听诊、血管检查实习十血管系统疾病临床实习与讨论实习十一正常腹部体格检查实习十二异常腹部体征检查实习十三脊柱四肢及肛门外生殖器检查实习十四消化系统病人的问诊及查体实习十五正常神经系统检查实习十六异常神经系统检查实习十七全身体格检查实习一问诊示教及病历书写[实习目的]一、掌握问诊的内容和方法。二、了解诊断学实习方法和住院病历内容。[实习方法]由教师选择一病例问诊示教，同学仔细听取，学习问诊方法，并作记录，整理问诊内容，书写病历（病史部分），交教师审阅、修改。[实习内容]一、介绍病房实习注意事项：1．遵守病房规则、听从病区工作人员的指导，未经教师允许不得擅自进入病区，在没有掌握基本检查方法以前不能检查病人。对病人的态度既要严肃，又要和蔼、热情，特别注意语言对病人的影响。2．要同情、爱护、体贴病人、避免因实习给病人增加痛苦。3．要注意衣帽整洁，不穿戴工作衣帽者不能进病房实习。作好隔离工作，不要坐在病人床上，实习结束后要洗手。二、介绍医院组织形式和各级人员工作职责。病房工作由主要由医师、护士来完成。医师分为主任医师、主治医师、住院总医师、住院医师和实习医师五级。主任医师在科主任领导下，指导全部医疗、教学、科研和师资培养工作；主治医师负责确定病人的检查及治疗方法；住院总医师是在科主任直接领导下督促检查治疗计划的执行，协助主治医师、住院医师指导实习医师完成实习工作；住院医师在主治医师的指导下，具体完成病人的检查治疗工作和临床教学工作；实习医师没有独立处理病人的权力。护士分为护士长、护士、助理护士和实习护士。负责医嘱的执行、病人的护理和饮食工作。三、介绍病历的内容及顺序病历内容包括入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。四、示教问诊方法对病人应亲切和蔼。耐心细致地听取病人陈述，适当插问一些与病情有关的问题。防止先入为主、片面、主观，勿用暗示语言询问病人。病人陈述的内容应去伪存真、去粗取精加以整理和分析，准确、详细地加以记录。附问诊内容及要求：姓名性别年龄婚否籍贯民族职业工作单位住址入院日期记录日期病史叙述者可靠程度等一、主诉是患者最主要症状或体征及持续时间，也是患者最主要的痛苦和就诊最主要的原因。主诉用一两句话慨括，应简明扼要，如“反复头痛一年”。有多个主诉时，按时间先后顺序书写，如“发热一月，咳嗽5天”。二、现病史是病史的主体，应详细的记录病人从发病至本次就诊时疾病的发生、发展、演变、诊治的全过程，内容包括：１.起病情况与患病时间：起病情况对诊断有鉴别作用，如脑出血一般在激动时起病，而脑血栓常安静时起病。有多个症状应问出不同症状的起病时间，按时间的先后顺序加以记录。2、主要症状的特点：主要症状是患者就诊的主要原因，应重点加以询问，包括主要症状的出现部位、性质、程度、持续时间、缓解方式等。如腹痛病人应询问腹痛的部位、疼痛的性质、程度、是否反射，持续的时间，缓解的方式等。３.病因与诱因：如与发病有关的气候变化、饮食、环境、情绪、外伤、感染、中毒等。４.病情的发展与演变：指主要症状的发展变化急新症状的出现。如发热病人出现咯血、盗汗，提示可能为肺结核。5.伴随症状：指在主要症状的基础上出现的其他症状，可以是阳性症状，也可以是阴性症状，这些伴随症状对疾病的鉴别诊断十分重要。如发热病人伴随有尿急、尿频、尿急提示为尿路感染。6.诊治经过：包括到过的医疗单位接受的检查的名称、检查结果、诊断情况、用药情况。7.病程中的一般情况：记录患者患病后的精神、饮食、睡眠、大小便等情况。三、既往史（过去史）：指患者本次患病以前的健康情况何患病情况。包括：1．既往健康情况2．传染病史：如有无肝炎、结核、伤寒等病史。３.外伤手术史：如有应记录发生的时间、诊治情况。4.预防接种史：何时接种、服用过什么疫苗。５.食物药物过敏史：如有无青、链霉素、磺胺药物及鱼虾等食物过敏史。６.系统回顾：对人体的每个系统逐一进行询问，收集病史资料，防止遗漏内容。系统回顾包括：（1）呼吸系统：