ICU机械通气镇静患者每日唤醒实施和护理进展摘要：在重症医学的不断发展中，镇静已经成为至关重要的一部分。而镇静效果的评价对后续治疗起着关键作用。本文通过对近年文献的检索，对ICU机械通气镇静患者每日唤醒的概念、方法、常用药物、临床执行情况及护理要点等方面进行综述，从而深入了解镇静及每日唤醒在临床上的重要意义，为今后的临床工作提供进一步的帮助。关键词：机械通气；镇静；每日唤醒；护理由于ICU特殊的环境，以及机械通气不易耐受的特点，导致患者处于应激状态，易躁动和不配合。镇静是ICU常用的治疗措施之一，镇静目标为患者处于安静状态且易被唤醒［1］。镇静治疗不足会降低机械通气的有效性，引起自主拔管，谵妄等。而过度镇静会引起诸如抑制胃肠道蠕动、引起胃肠道出血、心输出量降低、严重低血压发生、CO：通气反应降低、气道保护能力降低、增加VAP等一系列问题，影响患者的预后[2]。2006年国内镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度.（A级）1每日唤醒的定义及临床意义2000年，kress等[3]提出了每日唤醒的概念，即每日有一段时间（白天）暂停镇静药物输注直至病人清醒，并能正确回答至少３个简单问题或者病人逐渐表现出不适或躁动，然后重新从初始负荷剂量的一半开始再次镇静给药，并逐渐调整药物剂量至需要的镇静水平。有研究[4]表明：在ICU机械通气镇静患者中实施每日唤醒可缩短机械通气及镇静治疗时间，从而缩短住ICU的时间，降低VAP、气管切开等并发症的发生率。每日唤醒能减少镇静镇痛药物的使用剂量，增加患者ICU清醒时间和真实记忆，降低ICU谵妄的发生率，减少患者ICU治疗期间的恐惧感受[5]。2每日唤醒的适应症及禁忌症国内外文献中尚无对每日唤醒的适应症和使用的药物做明确限制的报道[6]。每日唤醒的对象一般为入住ICU时间＞48，h需需镇静的机械通气病人[7]；癫痫病人Ramsay评分4分，发作频繁者暂不做唤醒，以免诱发癫痫发作；对于稳定性心肌梗死病人，虽有报道每日唤醒不加重病情，但需注意唤醒的方式[8]。而严重ARDS，哮喘持续状态，酒精戒断，高血压危象或心肌缺血患者则禁忌。3常用镇静药物ICU常选用咪达唑仑和丙泊酚镇静治疗。咪达唑仑属于苯二氮卓类药，具有镇静、抗焦虑、催眠、抗惊厥和顺行性遗忘等作用，刺激性较小，作用时间短而疗效强，对循环和呼吸系统抑制轻微等特点。丙泊酚相比则起效快，作用时间短，撤药后清醒迅速，镇静程度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制，亦可产生遗忘和抗惊厥作用。刘志鸿等[9]研究表明，丙泊酚联合咪达唑仑镇静能降低镇静药物的总用量，在保持良好镇静效果的同时，减轻药物不良反应。施玖龙等[10]的研究则提示，丙泊酚与咪达唑仑联合使用对ICU机械通气镇静的效果优于单纯使用丙泊酚或者咪达唑仑。4每日唤醒的风险4.1．人机不协调接受机械通气治疗的患者在实施每日唤醒时，从镇静状态逐渐向清醒过程过度，随着药物代谢，血药浓度下降，治疗措施带来的刺激又会引起应激与躁动，此时若无严密监测、及时恰当的处理，患者逐渐增强的自主呼吸与呼吸机辅助呼吸间不易匹配，容易导致人机对抗，呼吸支持效率急剧下降，如未能及时发现并处理，可能导致低氧血症，甚至产生肺气压伤，致使机械通气时间延长等[11]。4.2．应激性高血压实施每日唤醒过程中，伴随患者应激反应增强，心率和血儿茶酚胺浓度显著升高，导致血压应激性升高。4.3自行拔除气管插管、动静脉插管或其他装置伴随患者清醒，各种管路的不易耐受性会加重其躁动不安的情绪。如果没有恰当的约束保护，患者极易拔出各种管道装置。5每日唤醒的争议Mehta等[12]进行了一项多中心、随机、对照研究，将430例ICU患者随机分为规范化镇静组和规范化镇静+每日唤醒组，结果显示，2组患者机械通气时间、住ICU时间、谵妄的发生率无明显差别；但每日唤醒组却增加了镇痛、镇静剂的用量，静脉单次给予负荷量的次数，增加了床旁护士的工作强度。2013年美国重症医学会对2002年发表的“成年重症患者持续镇静、镇痛临床指南”进行了修订[13]。新指南除推荐浅镇静外，还强烈推荐将每日唤醒用于机械通气的成人重症患者，这也是基于机械通气患者常需要较深的镇静水平、镇静过度的风险较大而做出的推荐[11]。6每日唤醒的临床执行情况ICU护士对每日唤醒的意义、时机选择、实施障碍、注意事项等方面相关知识掌握欠佳，尤其是唤醒定义、适用对象、需要观察的指标知识非常缺乏。有调查显示，ICU护士对实行每日唤醒认可程度较高，超过90％护士愿意执行唤醒治疗，但只有45．51％护士曾在护理过程中主动实施每日唤醒，提示护士对于每日唤醒实践无排斥感，但实际