国医大师李辅仁教授治疗风湿性关节炎验案赏析国医大师李辅仁教授，为我国近代四大名医施今默的嫡传弟子。李老勤求古训，博采众方，医术精湛，验识俱丰，在用中药治疗各种疑难顽症方面积累了丰富的经验，誉满华夏，名震京城。尤其是在治疗风湿性关节炎方面，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和李老调治本验案的赏析，冀以弘扬李老诊疗经验，传承仁术。1病机阐微对于本病的成因，袁占盈[1]认为，其病因为正虚邪侵，正虚责之于肝脾肾三脏，邪侵责之于风寒湿三邪，三邪中以湿邪最为重要。病机为经络阻滞。认为虚、湿、瘀为痹证病因病机之最关键。刘清华[2]等认为此证病人多因素体肾气不足累及督脉，督脉与足太阳经在风门交会，辅助太阳经起卫外作用。督脉通，卫阳振，腠理致密，邪不能侵。当肾气不足，风寒湿邪乘虚而入，郁而不化，影响督脉致气血凝滞，经脉痹阻，则病发四肢、腰背等疼痛。属于本虚标实之证。孟庆良[3]等认为本病发生与风寒湿邪有关，早期以邪盛为主，由于此疾病缠绵，久之则耗伤正气，正虚不能御邪，则往往更加迁延难愈。郦宜宝[4]认为发病由内虚外侵所致。尤其是中老年患者，平素体虚，肝肾不足，另加之长期劳损，易感风寒湿热，故血脉凝滞，筋络不通而致痹痛。孙光荣[5]等认为，本病乃因风寒湿、热等外邪侵入人体，阻碍经脉的气血运行致经络气血痹阻不畅，出现的以肌肉、筋骨、关节等发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节灼热等为主要表现的病证。根据外邪侵袭的部位可分项痹、脊痹、血痹、脉痹、肌痹、骨痹等。因此，其主要病机为风寒湿邪外侵，痹阻于筋骨经脉肌肉之间，脉道涩滞，气血不通，日久导致肝脾肾三脏俱虚。而李老认为，本病是因正虚邪侵，属本虚标实之证。尤其是老年人之痹证，有其自身特点，实证者少，虚证或虚实夹杂者多，常出现气血不足肝肾亏虚之证。2治则探幽对于本病的治疗，王作民[6]认为由于本病的发生肝肾亏虚是根本，脾虚、血瘀是重要环节，因此治疗的主要原则是补肝肾、活血化瘀。张玉龙[7]认为，治疗本病宜把好两点原则：一是独邪不成痹，化湿最关键。痹证在临床上具有渐进性和反复发作的特点。经常是治疗则缓解，停药则又发作的特点。如果是单一的感受风寒热邪，通常用疏风、散寒、清热的方法治疗，病情多是来去皆速，不易成痹。所以《内经》虽然根据感受不同邪气的轻重而将痹证分为行、痛、着三种，但却特别强调“三气杂至合而为痹”，所异者仅风寒湿之偏胜而已。风为百病之长，最易兼夹它邪，热邪多受于暑天，常夹有湿，如为内生邪气，则多有脏腑气血运行失调，更易兼夹。痹证多伤肌肉筋骨，而湿性粘滞，最易留恋于肌肉筋骨之处，阻滞气机，致经脉不利，气血不行，诸症丛生。湿易困脾，影响津液运化并阻碍气血化生，经脉骨节失于濡养，病势愈缠绵。湿邪流注于筋骨关节之间，或寒化或热化，碍气耗血，伤阴损阳。湿性粘滞，最难速已，故湿邪在痹证的治疗中尤为值得重视。二是病久入络，治宜搜剔。张老针对痹证反复性、渐进性的特点，极为推崇叶天士的久病入络观点。叶氏认为“病初在经在气，其久入络入血”，这在痹证的病势发展及治疗中具有重要意义。五体为五脏之外候，通过络脉与脏腑相连，五体之病，久则伤络，后入脏腑，络脉痹阻，气血不行，脏腑精气无以输布，筋骨失于濡养则内外不相维系，脏腑形质损伤。所以张老主张在治疗顽痹时常加入虫蚁类药物，以搜剔络中之邪，使血络瘀滞得通，筋骨得以濡养。田蕾[8]认为本病其病位在筋骨，与肝肾有密切关系，其基本病机为血瘀气滞，病性多为本虚标实。发作期以血瘀气滞标实为主，缓解期以肝肾不足本虚为主。故治疗宜标本兼顾，治法应以滋补肝肾，强壮筋骨为主。卢灿辉[9]认为痹证是外邪与正虚两大因素引起，是虚实夹杂之病，治当祛邪与扶正并举。尤其是老年人，血液常处在浓、粘、凝、聚状态，血管逐渐硬化，再加外邪稽留，气血凝滞，阻遏脉络，所以治疗结合活血化瘀特别是老年痹证十分必要。活血化瘀法可以促进血行，改善血液循环，有利于排除毒邪，恢复正气，提高人体免疫功能。文昌义[10]认为本病的发病机制以心肾阳虚为本，气滞血瘀为标，本虚标实。故治宜补阳行气，活血化瘀。解纪惠等[11]认为骨关节炎的病因病机多为中老年人肝肾亏虚，筋骨得不到濡养；脾失健运，湿邪内停，外湿易侵，加之长期慢性劳损致筋脉受损，瘀血积聚，湿瘀互结阻滞关节筋络，使筋骨失荣，而致关节变硬、肿胀、变形、疼痛等诸症。正如王清任在《医林改错·卷下》中明确提出了“痹有瘀血”的学术观点。故“湿瘀互结”为主要病因，而“利湿逐瘀”为有效方法。张磊[12]认为本病乃为营卫不和，气虚血瘀，复感外邪，故治宜调和阴阳，温经散寒，舒筋活络。刘清平[13]等认为治法应以滋补脾肾，祛风胜湿，