第PAGE\*MERGEFORMAT5页共NUMPAGES\*MERGEFORMAT5页人寿保险公司附加险投保单┃附加险投保单号码│no：┃┃附加险保险单号码│no：┃公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。体检免体检┃第一部分┃┃1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥）┃┃主险保险单号码：主险责任起止时间：┃┃2．被保险人姓名：身份证号码：性别：出生日期：_____年_____月_____日┃┃年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码：┃┃（此内容由本公司人员填写）┃┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃┃电话号码（宅）：（办）：邮编：┃┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。┃┃3．投保人姓名：身份证号码：性别：出生日期：_____年_____月_____日┃┃年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码：┃┃（此内容由本公司人员填写）┃┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃┃电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：┃┃4．受益人姓名│性别│身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编│联系电话┃┃│││人关系││││┃┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。┃┃5．附加险名称│保险金额│交费方式│保险费┃┃（1）意外伤害保险特约│││┃┃（2）附加意外伤害医疗保险特约│││┃┃①意外伤害医疗保险金│││┃┃②意外伤害医疗津贴│││┃┃（3）附加豁免保险费特约│││┃┃（4）附加住院医疗日额给付保险特约│││┃┃6．保险费合计人民币（大写）：￥（）┃┃7．付款方式：现金支票自动转帐自行交纳┃┃8．特别约定┃┃第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。┃┃投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。┃┃凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”┃┃项下的告知事项。┃┃关于被保险人│关于投保人┃┃1．工作单位名称：│1．工作单位名称：┃┃2．过去二年平均年收入元。│2．过去二年平均年收入元。┃┃3．身高＿＿＿厘米；体重＿＿＿＿公斤。│3．身高＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤。┃┃关于被保险人│关于投保人┃┃是否│是否┃┃4．是否从事过现职业以外的职业│┃┃5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣│┃┃6．有无机动车驾驶证│┃┃7．是否需经常驾驶摩托车│┃┃8．是否有已参加或正在申请中的其他保险│┃┃9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、│┃┃延迟或要求加收保险费│┃┃10．是否服食任何成瘾药物或吸毒│┃┃11．（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。│┃┃（2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。│┃┃于＿＿＿年，因为＿＿＿停止吸烟。│┃┃（3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，每日＿＿酒│┃┃（种类），＿＿＿（数量）。│┃┃12．最近健康状况│┃┃（1）最近一周是否有身体不适是否服药是否存在│┃┃需施行手术的疾病│┃┃（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治│┃┃疗是否住院或手术│┃┃（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲│┃┃倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病│┃┃13．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术│┃┃14．过去10年内是否患有下列疾病│┃┃（1）冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病│┃┃先天性心脏病心肌病高血压│┃┃（2）脑出血脑梗塞珠网膜下腔出血脑动脉硬化癫│┃┃痫精神病酒精中毒│┃┃（3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结│┃┃核│┃┃（4）萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎│┃┃肝硬变胆石症胆襄炎│┃┃（5）肾炎肾功能不全路结石│┃┃（6）白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎│┃┃（7）癌内芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病│┃┃遗传性疾病地方病│┃┃（8）糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺病│┃┃风湿病药物过敏职业病│┃┃艾滋病hiv抗体阳性乙肝病毒携带椎间盘突出│┃┃疝肛门疾病阑尾炎│┃┃（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受伤│┃┃15．过去5年内是否接受过以下检查│┃┃x光心电图b超ct核磁共振活体组织检查│┃┃尿液检查血液检查眼底检查│┃┃16．是否有下列身体残疾、功能障碍│┃┃（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍│┃┃（2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和│┃┃功能障碍│┃┃17．16岁以上女性：│┃┃目前是否怀孕，如是，怀孕＿＿＿周。│┃┃过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管│┃┃等妇科疾病│┃┃是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血│┃┃18．直系亲属中是否有患过结核病、肝炎、肝硬化、│┃┃糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、│┃┃精神病、癌症、遗传病、艾滋病