朱良春教授治疗慢性肾小球肾炎经验撷菁朱良春教授从医70余载，临床经验丰富。他认为气、血、水三者为慢性肾小球肾炎的主要病理因素，水、气、血三者相互作用，肾气虚则导致气化失司，水湿停聚于内，气病则水病；正气亏虚无以推动血液运行，导致血瘀，则亦可导致水行不利。病位在肾，正虚以肾虚为主。因此，治疗上以益气补肾为大法，益气又可行水。用药强调平补，徐徐图之。本文从病因病机、治法方药等对本病进行介绍，以飨同道。标签：国医大师；朱良春；慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎为免疫性疾病，可因各种原因引起，其原发于肾小球[1]，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为主要表现，病理分型多种多样、预后各不相同。朱老认为其属于“水肿”、“腰痛”、“尿血”等中医范畴，以伤精耗血，减损肾气为共同点。肾气虚则会导致气化失司，湿浊停聚于内，气病则水病；正气亏虚无以推动血液，致血瘀产生则亦可导致水行不利。[2]水、气、血三者彼此作用致病，而三者中又以气虚为首。病位在肾，正虚以肾虚为主。因肾为先天之本，主藏精，如肾虚则“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”，则同时损及他脏。临床上多以累及脾肾两脏最为常见。朱老认为，慢性肾炎病理基础为脏腑、气血、三焦气化功能失和。脾肾气虚而导致转输失司，水湿内停，而见水肿。脾脏将后天之精化生为蛋白，肾将其封藏。如若脾气亏虚，肾气不固，则可见脾不健运，无力升清，肾开阖失司，而导致精微下泄，则临床可见泡沫尿[3]。他认为，取得慢性肾小球肾炎治疗的关键，在于降低蛋白漏出，从而提高血白蛋白浓度。另一方面，脾气亏虚，肾失封藏，无力固摄导致血溢脉外，则可见血尿[4]。是以朱良春教授表示，慢性肾炎的治则为标本兼顾，补泄兼施，具体治法：温阳益气，活血化瘀，通腑泄浊。多年临床中他发现，慢性肾炎最常见症型为脾肾阳虚，故因以温补脾肾为主要治法。其选药着重于平补，唯恐滋腻助邪。[5]同时，朱老认为，患者虽以阳虚为主，但同时又多见邪实内蕴，虚实夹杂，一味温补恐其助邪。是以选方用药多为甘平之剂，补肾健脾而不滋腻，以达到清补之功效。制附子、生黄芪、仙灵脾为其组方之君，除湿热炽盛者外，均可以此为主药。他以多年丰富临床经验，以温阳益气，活血化瘀，通腑泄浊为大法，拟定“益气化瘀补肾汤”，方药组成如下：生黄芪30g、全当归10g、川芎10g、红花10g、丹参30g、仙灵脾15g、川继断10g、怀牛膝10g、石韦20g，其重点为本方需以益母草120g煎汤代水后煎药。临床验证以隐匿性肾炎疗效最为满意。若患者继发感染，慢性肾炎急性发作而出现大量蛋白尿，则去生黄芪、红花，增银翘各12g，蛰虫10g，漏芦、菝葜各15g，鱼腥草、白花蛇舌草各30g，凈蝉衣5g；以肾功能损伤，肌酐升高为主症者，方中加炮山甲8g；若患者阳虚为甚，则酌情增制附子，肉桂、巴戟天等温阳之品；如见肾阴虚则加生地、龟板、女贞子、旱莲草等滋而不腻之品；气虚明显的患者可重用黄芪，佐太子参30g重补气；脾虚至甚，齿痕明显者加潞党参、炒白术、淮山药，薏苡仁补脾健脾；若肾虚不固，精微下泄则加金樱子、益智仁等补益肾精；高血压伴重度水肿者，配合“水蛭胶囊”（水蛭2g研末制成胶囊）则可活血化瘀利水；尿血则加白茅根30g，配以琥珀3g（研末冲服）利尿通淋止血。慢性肾炎多见水肿[7]，朱老常言道：慢性肾炎“水肿为其标，肾虚是其本，益气则可利水消肿。又曰：“补肾途径有二：一曰填精以化气，一曰益气以生精。气病及水，益气补肾饶有利水之功，故宜先行气补气，利水消肿，促进肾功能之恢复，继则配合填补肾精以巩固疗效。”故其喜择生黄芪、制附子，石韦等。常以生黄芪为君药，因其既可补益一身之气，又可利尿消肿，可调节脏腑之气行，推动全身血液循环，又可扶正，避免患者因正虚而致感受外邪，使得症情变化或加重。朱老受到王清任“补阳还五汤”的启发，选地龙与黄芪，两药同用，补气活血，利尿消肿[8]。另一方面，益母草需重用，才可使其活血利水之功充分发挥。若患者肾功能严重受损，尿量减少，则配合蟋蟀20g、沉香5g，共研细末，装胶囊，每次6粒，2～3次一日，多年临床使用证实其行之有效。朱老认为减少蛋白尿为治疗关键。在多年临床中，他发现石苇能够抑制过亢之卫气，控制肾小球病理改变，同时抑制免疫，为达此效，需加大用量至30～60g。穿山龙也是朱老治疗肾病之要药，可活血化瘀，祛风除湿。活血可提高肾灌注，改善梗阻，祛风除湿可减少尿中蛋白，利尿消肿，同时，穿山龙用至40～50g时有类激素作用[9]。仙鹤草、益母草合用，或用生槐米、土茯苓各45g，菝葜30g对减少肾病蛋白尿亦有佳效。慢性肾炎患者多病程日久，久病多虚，因虚致实，因实更虚，最终患者多属虚实