微创类技术监督工作指南一、检查依据本节内容相关法律依据：《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《中医微创类技术相关性感染预防与控制指南（试行）》、《医院空气净化管理规范》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒供应中心：清洗消毒及灭菌技术操作规范》二、检查内容检查微创类技术，主要是从管理要求、诊疗环境要求、消毒管理等方面进行监督检查。（一）管理的监督检查医疗机构是否按照《医院感染管理办法》要求，健全医院感染管理体系及相关规章制度，制定并落实预防与控制中医微创技术相关性感染的工作规范和操作规程，明确相关部门与人员的职责。是否设置医院感染管理专（兼）职人员，是否对医务人员开展预防与控制中医微创技术相关性感染的知识及技能培训，并承担相关业务技术咨询、指导工作。医务人员是否熟练掌握中医微创技术诊疗操作规程，是否掌握中医微创技术相关性感染的预防要点，是否落实中医微创技术相关性感染的防控措施：（1）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前是否参加微创治疗。（2）微创手术参观人员是否戴帽子、罩，人数是否超过5人。医疗机构是否督查中医微创技术相关性感染防控措施的落实情况，持续改进，有效降低感染。（二）微创治疗室环境的监督检查是否参照门诊手术管理，有条件的医疗机构是否在门诊手术室进行并符合门诊手术室的管理要求。没有门诊手术室的医疗机构是否设置独立的微创治疗室，是否与换药室等其他治疗室共用，面积是否与诊疗活动相适宜，是否划分无菌准备区、治疗区，区域之间是否有实际隔断，非医务人员不得进入或穿行无菌准备区。无菌准备区是否配置手卫生设施及用品、更衣柜、帽子、罩、无菌手术衣、无菌手套、外科手消毒剂等。治疗区是否有诊疗床、治疗车、无菌物品存放柜等。（三）空气通风与消毒的监督检查微创治疗室是否具备良好的通风、采光条件。是否适时采用自然通风和（或）机械通风保证诊疗场所的空气流通和换气次数。每日诊疗活动前后或接诊呼吸道传染病患者后是否进行空气消毒，是否遵循《医院空气净化管理规范》的要求，可采用下列方法之一，并符合相应的要求：空气消毒器；紫外线灯照射；其他合法达标的空气消毒产品。不宜常规采用化学喷雾进行空气消毒。（四）物体表面清洁与消毒的监督检查是否依据《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》的要求，遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布等清洁工具使用后及时清洁与消毒，干燥保存。或采用清洁、消毒“一步法”完成的产品，如消毒湿巾。是否环境达到干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味要求。微创治疗室的桌、椅、床、地面等无明显污染时是否每天清水清洁2次以上。全天诊疗活动结束后，是否在清洁的基础上实施消毒。发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时是否先采用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯4mg/L〜7mg/L的含氯消毒液擦拭，作用30min。（五）织物的清洗与消毒的监督检查床单（罩）、被套、枕套等直接接触患者的用品是否每人次更换，或选择使用一次性床单。被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时是否立即更换。被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，是否定期清洗与消毒；被污染时是否及时更换、清洗与消毒。（六）手卫生设施的监督检查是否配备洗手设施、手卫生及干手物品，包括流动水、非手触式水龙头、洗手皂液、免洗手消毒剂等，宜使用一次性包装的洗手液，重复灌装的洗手液容器，是否每周清洁与消毒。是否配备洗手流程图及说明图，干手用品宜使用一次性干手纸巾。医务人员洗手与手消毒，以及手卫生用品是否符合《医务人员手卫生规范》的要求。（七）操作行为的监督检查是否检查诊疗器械、微创针具、埋线器具包装等物品的包装，确保完整无破损，在有效限期内使用。无菌包装是否过早打开，开包是否超过4小时继续使用。是否实施手卫生，实施洗手及手消毒。医务人员是否戴帽子、外科罩、无菌手套，穿无菌手术衣。施治部位应铺大小适宜的无菌单。是否采用有效方法进行皮肤消毒，可选用下列方法之一：（1）浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球擦拭2遍。（2）碘酊原液擦拭2遍，作用1min〜3min稍干后70%〜80%乙醇脱碘。（3）有效含量〉2g/L氯己定-乙醇70%溶液擦拭2遍（4）其他合法、有效的皮肤消毒产品，遵循说明书使用。皮肤消毒范围是否符合要求：以穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤范围直径应>15cm。是否遵循微创诊疗操作规范，尽量减少创伤及出血。（八）器具的使用及处理的监督检查微创治疗中使用的医疗器械、微创器具、敷料等医疗用品是否达到灭菌水平。使用的一次性微创针