附件5广东省职业健康检查机构备案申请表申请机构名称（公章）：填表日期：年月日广东省卫生健康委员会制广东省职业健康检查机构备案申请表申请机构名称申请机构地址电话传真邮政编码电子邮件法定代表人职务/职称甲请检查坝目类别1.接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）5.接触放射因素类（）6.其他类（特殊作业等）（）所咐资料清单《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应取得有效的《放射诊疗许可证》）及副本（复印件）（）《统一社会信用代码证书》（复印件）（）《广东省职业健康检查机构申请备案医疗卫生技术人员配置条件规范》（）《广东省职业健康检查机构申请备案设备（仪器、车辆）配置条件规范》（）《广东省职业健康检查机构申请备案质量管理制度条件规范》（）《广东省职业健康检查机构申请备案信息报告条件规范》（）《广东省职业健康检查机构开展外出职业健康检查项目备案申请表》（申请外出职业健康检查备案的提供）（）本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。申请机构法定代表人（签字）：申请机构（盖章）：年月日广东省职业健康检查机构开展项目备案登记表职业健康检查项目备案不备案1接触有害化学因素作业人员职业健康监护1.1铅及其无机化合物1.2四乙基铅1.3汞及其无机化合物1.4锰及其无机化合物1.5铍及其无机化合物1.6镉及其无机化合物1.7铬及其无机化合物1.8氧化锌1.9神1.10神化氢神化三氢）1.11磷及其无机化合物1.12磷化氢1.13钡化合物1.14钒及其无机化合物1.15三烷基锡1.16铊及其无机化合物1.17羰基镍1.18氟及其无机化合物1.19苯1.20二硫化碳1.21四氯化碳职业健康检查项目备案不备案1.22甲醇1.23汽油1.24澳甲烷1.2512-二氯乙烷1.26正己烷1.27苯的氨基与硝基化合物1.28三硝基甲苯1.29联苯胺1.30氯气1.31二氧化硫1.32氮氧化物1.33氨1.34光气1.35甲醛1.36一甲胺1.37一氧化碳1.38硫化氢1.39氯乙烯1.40三氯乙烯1.41氯丙烯1.42氯丁二烯1.43有机氟1.44二异氯酸甲苯酯1.45二甲基甲酰胺1.46氯及腈类化合物1.47酚酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等参1.48五氯酚1.49氯甲醚、双氯甲醚1.50丙烯酰胺1.51偏二甲基肼职业健康检查项目备案不备案1.52硫酸二甲酯1.53有机磷1.54氨基甲酸酯1.55拟除虫菊酯类1.56酸雾或酸酐1.57致喘物1.58焦炉逸散物1.59甲苯（二甲苯参照执行）1.60澳丙烷（1-澳丙烷或丙基澳）1.61碘甲烷1.62环氧乙烷1.63氯乙酸1.64铟及其化合物1.65煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青1.66-萘胺1.67其他化学毒物（填写具体名称）2粉尘作业劳动者职业健康监护2.1游离二氧化硅粉尘结晶型二氧化硅粉尘）2.2煤尘2.3石棉粉尘2.4其他致尘肺病的无机粉尘2.5棉尘包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘）2.6有机粉尘2.7金属及其化合物粉尘锡、铁、锑、钡及其化合物等）2.8硬金属粉尘2.9毛沸石粉尘3接触有害物理因素作业人员职业健康监护3.1噪声3.2手传振动3.3高温职业健康检查项目备案不备案3.4高气压（参见GB20827）3.5紫外辐射（紫外线）3.6微波3.7低温3.8激光4接触有害生物因素作业人员职业健康监护4.1布鲁氏菌4.2炭疽杆菌4.3森林脑炎病毒4.4伯氏疏螺旋体4.5人免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）5特殊作业人员职业健康监护5.1电工作业5.2高处作业5.3压力容器作业5.4职业机动车驾驶作业5.5视屏作业5.6高原作业5.7航空作业5.8刮研作业6.电离辐射作业人员职业健康监护6.1内照射作业6.2外照射作业注：具备条件开展GBZ188和GBZ235规定的必检项目才能开展相应项目的备案。