陕西省“一标三实”单位调查表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）陕西省“一标三实”单位调查表西安市莲湖区（县）地址＊城镇：街\路\巷号(附号)小区栋单元层室俗称＊居村委会房屋信息单位负责人（法人）＊姓名＊联系方式＊公民身份证号证件种类证件号码＊房屋类型□单元（公寓）楼□筒子楼□别墅□平房□自建楼□四合院□其他房屋间数间房屋面积平方米＊房屋用途□住宅□生产□经营（商店、饭馆）□商业（金融、信息）□办公□仓储□教育（医疗、卫生、科研）□文化（娱乐、体育）□其他房屋性质□单位集体□个人□其他居住现状□自用□租用□自住∕租用□借用□空置单位信息＊单位名称＊是否与“低慢小”航空器有关□是□否＊联系＊组织机构代码＊单位类别□机关团体□事业单位□企业单位□其他是否有职工宿舍□是□否是否有外来务工人员□是□否从业人员信息＊姓名＊公民身份证号联系职业职业类别填表人：填表日期：年月日从业人员信息＊姓名＊公民身份证号联系职业职业类别填表人：填表日期：年月日附件2—1陕西省地方病患者个案调查表编号:（以行政村为单位进行编号，从0001开始）1.患者基本信息：患者姓名：性别:男（1）女(0)民族：身份证号：。联系：(本人或家属）患者职业：农民（1）牧民（2)工人(3）教师（4）未成年人（5）其他(6）文化程度：文盲（1）小学(2）初中（3）高中（4）大专及以上（5）现住址（详填)：省市县(区）乡（镇、街道）行政村(社区）自然村（组）是否为建档立卡贫困户：是（1）（时间截至2021年12月31日)卡号:否（0）是否参加农村合疗或城镇医保：是（1）否(0）2。患者病情情况：2.1大骨节病：临床诊断：Ⅰ度（1）Ⅱ度（2）Ⅲ度（3）是否有残疾证：是（1）残疾证号：否（0）残疾等级：一级（1)二级(2）三级（3）四级（4）残疾定级是否因大骨节病：是（1）否(0）是否做过大骨节病手术：游离体摘除术（1)关节置换术（2)是否愿意做手术：是（1）否（0）是否长期进行药物治疗（全年用药超过3个月）:是（1）否（0）每年药物治疗费用:500元以下（1）500－1000元（2）1000－2000元(3)2000元以上（4）其中报销金额（元）：是否愿意接受药物治疗:是（1）否（0)2。2克山病：临床诊断:急型（1）亚急型（2）慢型(3）潜在型(4）疑似(5)心功能分级：Ⅰ级（1）Ⅱ级（2）Ⅲ级（3）Ⅳ级（4）X线心胸比率：正常（1）轻度增大（2）中度增大（3）重度增大（4）(有数据填）是否长期进行药物治疗：是(1)否（0）每年药物治疗费用：500元以下(1）500－1000元（2）1000－2000元（3)2000元以上(4）其中报销金额(元）：是否愿意接受药物治疗：是（1）否(0）2。3碘缺乏病及高碘：临床诊断：甲状腺肿大（1)克汀病（2）甲状腺肿大：弥漫(1）结节（2）混合(3）;Ⅰ度（1）Ⅱ度（2）巨大型甲状腺肿（Ⅱ度病人，且有呼吸或吞咽困难等压迫症状）：是(1）否（0）是否愿意做甲状腺手术:是（1)否（0）克汀病：神经型(1）粘肿型（2）混合型（3）亚克汀(0)轻度（1）中度（2）重度（3）是否有残疾证：是（1）残疾证号:否(0）残疾等级:一级（1）二级（2)三级（3）四级（4）症状：聋哑（1有，0无）矮小（1有，0无）瘫痪（1有,0无）痴呆（1有,0无）是否社会救助:是（1)否（0）2。4氟中毒:氟斑牙诊断：是（1）(极轻度及以上）否（0）氟骨症诊断：轻度(1)中度(2)重度(3）是否长期进行药物治疗:是（1)否（0)是否愿意服药对症治疗氟骨症：是（1）否（0）氟骨症患者残疾等级：一级（1）二级（2）三级(3)四级（4）残疾证号：2.5砷中毒：砷中毒诊断:轻度（1）中度(2）重度（3）3.防控措施：3。1大骨节病及克山病:饮水类型：自来水(1）井水（2）窖水（3)净化水（4）其它（5)主食粮类型:大米（1）面粉（2）（选一种）主食粮来源:自产（1）购买（2）是否为搬迁户:是（1）否（0)是否退耕还林:是（1)否(0)3。2碘缺乏病：补碘措施无(0）碘盐（1）其他（2）育龄期妇女:孕妇（1）哺乳妇女（2）孕期：早期（1~12周）（1)中期（13～27周）（2)晚期（28～42周)（3)一年内是否服用过碘制剂：是（1）否（0)制剂名称、剂量：、治疗措施:无（0）有（1）3。3水源性高碘：是否食用不加碘食盐：是(1）否(0)饮水类型:自来水（1）井水（2）窖水（3)净化水（4)其它（5）是否为搬迁户：是（1)否（0）3。4饮水型氟砷中毒:饮水类型:自来水（1)井