陕西省“一标三实”单位调查表实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）陕西省“一标三实”单位调查表西安市莲湖区(县）地址＊城镇：街\路\巷号(附号)小区栋单元层室俗称＊居村委会房屋信息单位负责人（法人）＊姓名＊联系方式＊公民身份证号证件种类证件号码*房屋类型□单元(公寓）楼□筒子楼□别墅□平房□自建楼□四合院□其他房屋间数间房屋面积平方米＊房屋用途□住宅□生产□经营（商店、饭馆）□商业（金融、信息）□办公□仓储□教育(医疗、卫生、科研）□文化(娱乐、体育）□其他房屋性质□单位集体□个人□其他居住现状□自用□租用□自住∕租用□借用□空置单位信息＊单位名称＊是否与“低慢小”航空器有关□是□否*联系＊组织机构代码＊单位类别□机关团体□事业单位□企业单位□其他是否有职工宿舍□是□否是否有外来务工人员□是□否从业人员信息＊姓名*公民身份证号联系职业职业类别填表人：填表日期：年月日从业人员信息＊姓名＊公民身份证号联系职业职业类别填表人：填表日期：年月日住院手术患者对手术室护理工作满意度调查表尊敬的病友：您好！为了更好的服务患者，不断提高手术室的护理工作质量,了解您对手术室护士工作的满意程度，特制订此调查问卷，请您根据实际情况，实事求是的评价，并在相应的格内打“√"，非常感谢您的合作和支持!祝您早日康复！1、您进手术室后护士是否细致地核对了您的腕带等信息（)细致（）一般（）未核对2、您对接待您的手术室护士的服务态度是否满意（)满意(）一般（）不满意3、您认为手术室的护士解释问题是否耐心、细致（)耐心（）一般（）不耐心4、您对手术室护士的穿刺技术是否满意（)满意（)一般（）不满意5、手术室护士给您做治疗时的解释是否满意（）满意（）一般（)不满意6、手术室护士对您是否进行了术前访视(择期大手术）、术后回访（3天内）（)是（）只进行了术前访视（）只进行了术后回访（）否7、手术室护士是否关心您()关心（）有时（）不关心8、手术室护士为您护理时,是否注意保护您的隐私（）非常注意()注意（）有时（）不注意9、您对手术室环境是否满意（）满意□一般□不满意10、您对手术室护士的仪表、仪容及行为规范是否满意（）满意□一般□不满意您对手术室工作有什么意见和建议：护理部麻阳中医医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友:为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境,我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题.请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人员。敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况填写请在选择的答案前面“□”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。第一部分个人一般情况就诊科室:住院时间：年月日填表时间：年月日联系：1。住址：乡/镇村组2.性别：□男□女3.年龄：□＜18岁□18～25岁□26~35岁□36～50岁□51～60岁□大于61岁4。婚姻状况:□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它5.职业：□工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他6。文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中□小学及以下□其他7。居住地：□城镇□乡村8.付费类别:□公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其它(请写出）第二部分就医背景9.您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是如果不是,大约是第几次？________次10。您选择该院就医的最主要原因（最多选三项)：□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人□其它门诊医疗服务满意度调查所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内容一、医院环境设施1。您对门诊(候诊区、诊室）的舒适情况1．很不满意2。不满意3.一般4。满意5。很满意6.不了解2.您对门诊(候诊区、诊室）的卫生情况（干净、整洁）1．很不满意2。不满意3。一般4。满意5.很满意6.不了解3.您对医院的指示牌和门牌1．很不满意2.不满意3.一般4。满意5。很满意6。不了解4。您对医院食堂饭菜的质量1．很不满意2.不满意3.一般4。满意5。很满意6。不了解二、工作人员的服务态度5.您对1楼大厅导诊人员的服务态度1．很不满意2.不满意3。一般4.满意5.很满意