人工气道管理和新进展(2)马青华简介从事临床护理工作27年重症监护工作23年，护理管理17年副主任护师、本科学历、MBA结业四川省人民医院外科二片区科护士长四川省人民医院ICU专科护士培训基地主任四川省护理学会重症专委会副主任委员四川省护理学会第八届理事人工气道的概念人工气道的分类OPA的作用：特别适用于半清醒的因舌根后坠而导致有呼吸道梗阻的患者保持机械通气患者的气道开放气道分泌物增多时便于吸引癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤OPA的使用方法：选择合适的OPA（门齿至下颌角）插入通气管（使其弯曲面面向舌面）OPA插入2／3后旋转OPA180°进入合适的位置使用OPA的注意事项保持通畅，适时清洁加强口腔护理留置时间不超过48小时观察病人的呼吸状况及症状NPA的作用：多用于躁狂及半昏迷状态的病人适用于以下原因导致的插入OPA困难者强烈的呕吐反射牙关紧闭症大面积口腔损伤插管长度：鼻尖至耳垂鼻咽通气管禁忌用于凝血机制异常、颅底骨折、鼻咽腔感染或鼻中隔偏移解剖畸形的患者喉罩用于插管困难,CPR急救短时间的小手术返流、误吸、易脱位漏气、胃扩张气管食道联合导管（复合管）防返流，用于急救气管插管经口气管插管经鼻气管插管气管切开气管插管与气管切开的比较气管插管导管气管切开导管人工气道建立后的护理要点气管插管位置管理插管后拍胸片，调节插管位置使之位于左、右支气管分叉即隆突上2-3㎝。记录插管外露长度，经口插管应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。固定好插管位置，外露长度应每班测量一次并交班，防止插管脱出气管切开导管位置管理切口不宜过大过低，否则易脱出固定带以能伸入一小指为宜其松紧度应定时检查并随时调整妥善固定，每天检查导管位置，交班并记录对神志不清、躁动等患者应给予适当的上肢约束或应用镇静剂加强床旁监护、注意观察头部、四肢活动等给患者变换体位时，应注意调节好呼吸机管路，并加强交流与沟通气管插管脱管患者的处理气管插管脱管患者的处理气管切开脱管患者的处理气管切开脱管患者的处理清除气囊上滞留物方法清除气囊上滞留物方法人工气道建立后的护理要点胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法人工气道建立后的护理要点吸痰的原则吸痰的临床指征吸痰方法吸痰管的选择7mm(10FR)7.5mm(12FR)8mm(12FR)8.5mm(14FR)9mm(16FR)吸痰管太粗会使肺泡塌陷，缺氧增加选择合适的吸引负压我国卫生部颁布标准成人吸引压力为150-200mmHg(20kpa*7.5=150mmhg)护士在吸痰前应认真评估患者病情及痰液性状，根据患者具体情况选择适宜的吸引负压吸痰压力应该尽可能设定到能有效清除分泌物的最低值美国呼吸护理协会（AARC）推荐新生儿80-100mmHg与成人<150mmHg的负压吸引压力吸痰前按压一下吸引管的末端开口，以检查负压，不需用生理盐水试吸吸痰管传统法吸痰在插入吸痰管时容易将痰液或痰栓人为推入下呼吸道而引起气道阻塞有研究示，采用吸痰一开始就带有负压，无一例黏膜损伤发生带有负压的吸痰管开始吸痰，可将已潴留在导管内的痰液先吸尽，以免随着吸痰管将其带入气道深部，但在预计已插入到气管导管的尖端时要暂停负压，以免损伤黏膜合适的插管深度深部吸痰插入吸痰管直到遇到阻力，退出1cm再开启负压浅部吸痰根据预先设定的深度插入吸痰管，一般是人工气道加上连接头的长度推荐浅部吸痰，以避免损伤气道粘膜有文献报道，深部吸痰相对于浅部吸痰无明显优势，可能带来更多的不良事件合适的吸痰次序在操作中都习惯先抽吸气管内分泌物，后抽吸口鼻腔分泌物，这样常会引起呛咳，口鼻腔分泌物呛入气道，需再次吸痰，反复吸痰会加重黏膜损伤吸痰的并发症吸痰的注意事项注意要吸引声门下分泌物吸不同的部位的痰液要更换吸痰管吸引前可不试吸吸痰管吸引完后用生理盐水或灭菌注射用水冲洗管道每2h或吸痰前为患者翻身、拍背1次使用一次性吸痰管有严重呼吸道感染或肺结核者，最好使用密闭式吸痰管吸痰效果评价人工气道建立后的护理要点C(cuff)卡弗最小漏气技术：气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不见漏气声，然后从0.1ml开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声，然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。气囊的压力目前认为气囊放气是不必要的人工气道建立后的护理要点人工气道建立后的护理要点人工气道建立后的护理要点恒温