养老院入住长者健康状况评估表一、长者基本信息姓名：性别：民族：年龄：出生日期：身份证号：婚姻状况：现有婚配丧偶未婚离异医保类别：文化程度：联系人：关系：联系电话：籍贯：户地址：现居住地址：退休前职业：爱好：在家生活方式：独居与老伴同居与子女同住、长者身体机能身高：厘米体重：公斤体温：°C呼吸：次/分脉搏：次/分血压：/毫米汞柱营养状况：良好中等不良其它：睡眠情况：自然入眠药物入眠（药物名称：）排便情况：正常异常饮食情况：种类：普食半流食流食禁食鼻饲其它食欲：好一般差管路情况：中心静脉尿管胃管引流管人工通气其它目前治疗情况无有入院方式：步行轮椅搀扶背入平车既往史：体健高血压脑出血脑梗塞糖尿病冠心病脑血管后遗症慢性支气管炎慢性消化道疾病传染疾病精神类疾病其它：过敏史：否认不详食物（食物名称：）药物（药名：）家属提供的重要辅助检查资料无有：三、长者的基本情况行走：自行步态不稳使用拐仗使用轮椅不能行走用助行器使用假肢,用餐：自理部分帮助完全帮助洗澡自理部分帮助完全帮助穿脱衣：自理部分帮助完全帮助上下床：自理部分帮助完全帮助如厕自理部分帮助完全帮助思维能力：正常轻度障碍中度障碍严重障碍丧失功能语言表达能力：正常轻度障碍中度障碍严重障碍丧失功能上下肢活动：正常轻度障碍中度障碍严重障碍排泄自理部分帮助完全帮助排泄失禁四、长者检查项目：1、内科心血管系统心脏视诊心前区隆起：无有心尖搏动：正常未见增强弥散部位：心脏触诊心尖搏动：正常增强抬举感触不清震颤：无有（部分和时期）心包摩擦感：无有心脏叩诊心界：正常异常心脏听诊心律：正常异常心音：正常异常病理性杂音：无有心包摩擦音：未闻及存在2、呼吸系统胸廓外形正常异常胸部视诊呼吸运动：正常异常肋间隙：正常异常胸部触诊语颤：正常异常胸膜摩擦感：无有胸部叩诊正常异常（异常音性质和部位）胸部听诊正常异常（异常音性质和部位）3、消化系统腹部视诊外形：正常异常腹壁静脉曲张：无有腹部触诊正常异常腹部包块无有（部位、大小、边界、质地和移动度）腹部压痛:无有（部位）：反跳痛：无有伴腹壁紧张：无有肝脏未触及可触及压痛：无有胆囊未触及可触及压痛：无有莫菲式征：阴性阳性脾脏未触及可触及肾脏未触及可触及压痛：无有叩击痛：无有腹部叩诊移动性浊音：无有腹部听诊肠鸣音：正常亢进减弱消失4、神经系统一般症状无有（严重失眠眩晕耳鸣肢体麻木手颤其他：）意识状态清醒嗜睡意识模糊昏睡昏迷语言能力：正常失语记忆力：正常减退理解力：正常减退定向力：正常减退计算力：正常减退肌肉肌力正常异常：0级1级11级111级^IV级部位：肌张力正常异常：增高降低部位：肌萎缩无有（轻度中度重度）部位：5、运动系统运动功能不自主运动无有（震颤抽动部位：舞蹈样运动）共济运动正常异常：指鼻试验阳性轮替试验阳性步态正常异常：偏瘫蹒跚剪刀醉酒慌张感觉功能浅感觉正常异常：消退消失异样感觉部位：神经反射：病理反射阴性阳性名称：6、普通外科皮肤正常异常（异常情况：水肿部位烫伤部位伤压疮部位面积度数浅淋巴结颈部淋巴结：未触及异常腋窝淋巴结：未触及异常乳腺：正常异常双下肢水肿：无有下肢静脉正常异常：曲张血栓肿胀7、泌尿外科前列腺正常异常：增生8、骨科脊柱正常异常：活动度自如受限四肢关节正常异常活动度压痛自如受限：部分完全无有9、五官科视力裸视：右左矫正：右左听力正常异常：下降（轻度中度重度）丧失右左鼻咽部正常异常：充血溃疡淋巴组织增生囊肿新生物腺样体残留右左扁桃体正常异常：充血化脓角化栓肿大：1期11期111期右左咽喉部正常异常：充血肥厚炎症新生物角化症右左10、腔牙体：正常异常：龋齿残根残冠楔状缺损牙缺失补牙活动义齿金属冠烤瓷固定义齿牙周：正常异常:牙结石牙龈炎牙周炎牙松动腔黏膜：正常异常颌面部：正常异常:面瘫三叉神经痛面肌痉挛右左五、综合评估结论目前所患疾病可能并发症无有并发症：其它患者及家属注意事项：不良后果及预后：护理等级评估自理半自理全护特护六、长者入住满月重新评估评估小组人员签名:家属签名:补充情况:养老院评估小组年月日