-_教案班级：学时：4学年学期课程名称：内科学单元、章节：课题：急性脑血管病教学目的和要求：掌握：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的临床表现、影象学检查、诊断、定位诊断、鉴别诊断和治疗熟悉：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的定义、病因病机、辅助检查教学重点、难点：重点：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的临床表现、影象学检查、难点：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的鉴别诊断、治疗课时安排：病因40’治疗40’临床表现80’诊断40’教法设计：课堂讲授为主、结合多媒体教学及病案分析。教学用具：教案、教材、多媒体设备-_讲授内容旁批急性脑血管病急性脑血管病是指因脑部血液循环障碍引起急性脑功能损伤的一组疾病。其临床特点为起病急骤，迅速出现神经功能缺失症状。按神经功能缺失症状持续的时间分为短暂性脑缺血发作(<24小时)和脑卒中(>24小时)。脑卒中(stroke)又称中风(apoplery)，接病理性质又分为缺血性卒中和出血性卒中。前者又称为脑梗死，包括动脉血栓性脑梗死和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。本组疾病是具高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率的严重疾病，是人类疾病的三大死亡原因之一。短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作TIA是指时间短暂并经常反复发作的脑局部供血不足引起的供血区局限性脑功能障碍。每次发作数分钟至1小时，不超过24小时即完全恢复。TIA是缺血性脑卒中最重要的危险因素，频繁发作的TIA易进展为脑梗死。【病因和发病机制】颈部大动脉粥样斑块和心脏病的附壁血栓脱落形成微栓子，微栓子进入颅内小动脉造成缺血症状，当栓子破碎或溶解移向远端，血液供应恢复，症状消失。此外脑动脉硬化狭窄的病变可刺激脑血管发生痉挛。血压过低、心律失常、锁骨下动脉盗血综合征、颈椎病所致椎动脉受压也可造成一过性脑灌注不足，引起TIA。【临床表现】TIA好发于中老年人，男性多于女性。常有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史。起病急骤，突然出现局限性神经功能障碍，一般持续数分钟，恢复快，不留后遗症。通常TIA每次发作时间少于1小时，不超过24小时完全恢复。但可反复发作，每次发作症状相对恒定。根据病变部位的不同可分为颈内动脉系统和椎基底动脉系统的Ⅱ^表现。颈内动脉系统常见症状为对侧单肢无力、轻偏瘫、麻木感觉和／或对侧面部轻瘫。特征性体征有眼动脉交叉瘫(病侧一过性黑蒙或失明、视野模糊、对侧偏瘫及感觉障碍)和Homer盯征交叉瘫；优势半球受累出现暂时性失语。椎基底动脉系统常见症状有一过性眩晕、共济失调、耳鸣。特征性症状有转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，称跌倒发作。短暂性全面性遗忘症，发作时出现短时间记忆丧失。双眼视力障碍发作，出现暂时性皮质盲。可有复视、吞咽困难、构音不清．脑干的交叉瘫、一侧视力障碍伴对侧局限性肢体无力等。【辅助检查】CT、MRI检查大多正常。DSA(数字减影血管造影)、TCD(经颅多普勒)、MRA(磁共振血管造影)可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块。TCD微栓子监测适合发作频繁的TLA患者。【诊断与鉴别诊断】一、诊断TLA发作为一过性．诊断主要依据病史。突然的局限性神经功能缺失，主要为偏盲、局限性瘫痪、局限性感觉障碍、失语、共济失调、构音困难-_等，发作通常数秒钟或1分钟，24小时内(多数1小时内)完全恢复。【治疗】治疗目的是消除病因，预防复发和保护脑功能。一、病因治疗二、预防性药物治疗1．血小板凝集抑制剂2．抗凝治疗3．扩血管药物4．脑保护剂脑梗死脑梗死，又称缺血性脑卒中，是指因脑血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。常见临床类型包括动脉血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性梗死。【病因和发病机制】一、动脉血栓性脑梗死二、脑栓塞三、腔隙性梗死【临床表现】一、一般表现多数有高血压、心脏病、糖尿病、TLA或中风的病史。动脉血栓性脑梗死常在安静或睡眠中发病。起病较缓，症状在数小时或1～2天内发展达高峰，脑栓塞可在数秒钟达高峰．且局灶性神经缺失症状与栓塞动脉的供血区的功能对应，具明显的定位症状和体征，可在24小时至3天内逐渐加重。脑栓塞还有原发病的表现。脑梗死多数无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，少数起病即有昏迷、抽搐、类似脑出血，多为脑干梗死。腔隙性梗死往往不引起症状，或部分渐进性或亚急性起病，部分仅在影像学检查时发现腔隙病灶。其特点为症状较轻，体征单一，多无头痛、颅内压增高和意识障碍．预后良好。脑的局灶性症状根据受累血管而异．常见的各型脑动脉病变表现分述如下。