基本公共卫生服务部分表格填写式样优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别EQ\o\ac(□,1)出生日期EQ\o\ac(□,1)EQ\o\ac(□,9)EQ\o\ac(□,5)EQ\o\ac(□,2)EQ\o\ac(□,0)EQ\o\ac(□,9)EQ\o\ac(□,1)EQ\o\ac(□,2)身份证号工作单位无本人132XXXXXXXX联系人姓名李某某联系人158XXXXXXXX常住类型1户籍2非户籍EQ\o\ac(□,1)民族1汉族2少数民族EQ\o\ac(□,1)血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详EQ\o\ac(□,2)/EQ\o\ac(□,1)文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详EQ\o\ac(□,2)职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员EQ\o\ac(□,5)婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况EQ\o\ac(□,2)医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他2/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他EQ\o\ac(□,1)/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线EQ\o\ac(□,1)/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他EQ\o\ac(□,2)确诊时间2021年3月/EQ\o\ac(□,3)确诊时间2021年6月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间EQ\o\ac(□,1)外伤1无2有：名称1时间/名称2时间EQ\o\ac(□,1)输血1无2有：原因1时间/原因2时间EQ\o\ac(□,1)家族史父亲EQ\o\ac(□,3)/□/□/□/□/□母亲EQ\o\ac(□,1)/□/□/□/□/□兄弟姐妹EQ\o\ac(□,1)/□/□/□/□/□子女EQ\o\ac(□,1)/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称EQ\o\ac(□,1)残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾EQ\o\ac(□,1)/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱生活环境一项，农村的必须填写！EQ\o\ac(□,1)燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他EQ\o\ac(□,1)饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他EQ\o\ac(□,3)厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕EQ\o\ac(□,5)禽畜栏1单设2室内3室外EQ\o\ac(□,1)填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单