高邮市基本医疗保险参保人员长期居住外地就医申请表姓名性别身份证号驻外地医保卡号详细地址联系电话参加险种第一联医保单位驻外原因驻外医院名称：医院名称：医院名称：定点（盖章）（盖章）（盖章）医院医院级别医院级别医院级别驻外医疗以上医院为我地区公立医疗定点医疗机构保险经办机构意见（盖章）年月日高邮医疗保险经办（盖章）机构意见年月日注：1、此表一式二份，医保经办机构、个人各一份；2、凭此表方可按医疗保险有关规定报销外地医药费；3、报送此表附居住外地有关证明材料。①长期驻外工作、学习人员需提供参保单位和外地工作、学习单位出具在证明材料（单位加盖公章）；②异地安置退休人员或长居外地需提供异地户口本或异地暂住证（原件及复印件）。