附件1贵阳市品牌连锁便利店药品经营许可证申请表申请事项贵阳市品牌连锁便利店药品经营许可企业名称注册地址仓库地址经营方式零售（连锁）经营范围中成药、化学药制剂、抗生素、中药饮片（仅限包装完整品种）、生物制品（除疫苗、除血液制品）（以上范围不含冷藏药品/以上范围不含冷冻药品/以上范围不含冷藏、冷冻药品）以上范围仅限销售乙类非处方药（除贝诺酯、对乙酰氨基酚、安乃近、同时含有阿司匹林/非那西丁/咖啡因的复方制剂、同时含有阿司匹林/咖啡因的复方制剂、同时含有氨基比林/咖啡因的复方制剂）法定代表人职称学历企业负责人职称学历质量负责人职称学历联系人电话仓库面积（M2）总建筑面积（M2）常温库面积（M2）阴凉库面积（M2）冷库面积（M2）验收养护室面积（M2）保证申明申请人承诺，本企业提交的相关资料符合相关法律法规的规定，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人签字（盖章）：年月日