基本公共卫生服务健康体检表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）基本公共卫生服务健康体检表体检日期年月日责任医生特殊人群分类1、65岁以上老年人2、高血压3、糖尿病4、重型精神病5、其他______________□□□□基本情况姓名性别年龄家庭住址健康卡号联系身份证号码症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数Kg/m2老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐(咸\适中\淡)5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟(支/每天)□饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天(两/天)□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常2异常□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L现存主要健康问题1、2、3、4、无□主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他镇卫生院体检结果粘贴单**镇卫生院基本公共卫生服务工作督导表被督导单位：卫生所督导时间：督导内容工作进展情况存在问题建议1、建立居民健康档案居民规范建档人数、建档率电子档案建档人数、建档率2、健康教育发放健康教育宣传资料健康教育宣传更新次数开展公众健康咨询活动次数举办健康知识教育讲座次数3、儿童保健协助开展婴幼儿健康管理新生儿访视4、孕产妇保健产后访视叶酸发放人数（次）协助开展孕期健康管理5、老年人保健65岁以上老年人建档数当年度协助开展65岁以上老年人体检情况65岁以上老年人管理情况6、高血压管理高血压患者建档人数高血压患者随访情况35岁以上人群首诊测血压人数高血压患者健康体检情况7、2型糖尿病管理2型糖尿病患者建档人数2型糖尿病随访情况糖尿病患者年度体检情况8、重性精神病管理重性精神病患者建档人数提供4次随访的重性精神病管理情况重性精神病患者体检情况9、预防接种协助适龄儿童建卡建证通知适龄儿童按时搁免疫规划疫苗协助开展预防接种管理协助开展预防接种异常反应报告及处理10、传染病防治及突发公共卫生事件处理配合做好本村传染病或空发公共卫生事件工作配合专业机构治疗管理