偏瘫康复评定表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）宜宾市第一人民医院公信仁爱THEFIRSTPEOPLE’SHOSPITALOFYIBINCITY偏瘫康复评定档案床号：入院日期：年月日住院号：基本信息了解患者的相关信息，建立良好的医患关系以及制定更优的治疗方案等。姓名出生日期年龄详细地址性别FORMCHECKBOX
男FORMCHECKBOX
女语言偏好:FORMCHECKBOX
普通话FORMCHECKBOX
方言_________________病史叙述者：可靠程度籍贯民族职业文化程度联系婚姻FORMCHECKBOX
未婚FORMCHECKBOX
已婚FORMCHECKBOX
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其他______________紧急联系人关系地址号码是否可以在紧急情况下通知此人？FORMCHECKBOX
是FORMCHECKBOX
否次要紧急联系人：关系地址号码病情摘要(包括既往史等)：临床诊断(简写)：功能诊断(简写)：居住环境：Brunnstrom偏瘫运动功能评定评定内容初期评定中期评定出院评定疗效评估()上肢()手()下肢上田敏上下肢运动功能评定表偏瘫上、下肢功能检查结果偏瘫恢复等级综合判定检查内容检查结果综合判定（stage）初期中期出院月日月日月日1联合反应不充分，2，3，4也不充分Ⅰ000联合反应充分Ⅱ－11112随意收缩充分Ⅱ－222234共同运动一项不能，另项不充分Ⅲ－1333一项不能，另项充分或两项都不充分Ⅲ－2444一项充分，另项不充分Ⅲ－3555两项都充分Ⅲ－4666567部分分离运动一项充分Ⅳ－1777两项都充分Ⅳ－28888910分离运动一项充分Ⅴ－1999两项充分Ⅴ－2101010三项充分Ⅴ－311111111速度检查8，9，10都充分，且速度检查也充分Ⅵ121212注：检查结果用△标记下肢检查结果用○标记偏瘫上肢功能评价记录表(上田敏式)姓名性别年龄病历号科室病房／床临床诊断序号体位项目开始肢位及检查动作判定/////1仰卧位联合反应（胸大肌）开始肢位：患肢的指尖放于近耳处(屈肌联带运动型)。检查动作：使健肢从屈肘位伸展，以对抗徒手阻力，此时，触知患侧胸大肌是否收缩。不充分(无)充分(有)2随意收缩（胸大肌）开始肢位：同l。检查动作：口令“将患侧手伸到对侧腰部”，触知胸大肌收缩。不充分(无)充分(有)3伸肌联带运动开始肢位：同1。检查动作：用与2相同的动作，观察手指尖移动到的部位(伸肌联带运动)不可能可能不充分耳一乳头乳头一脐充分脐以下完全伸展4坐位开始肢位：将手放于健侧腰部(使肘尽量伸展，前臂旋前，伸肌联带运动型)。检查动作：口令“将患侧手拿到耳边”，观察指尖到达的部位。不可能屈肌联带运动可能不充分0一脐脐一乳头充分乳头以上与耳同高5坐位部分分离运动将手转于背后，观察手是否达到背部脊柱正中线附近5cm以内，注意躯干不要有大的移动不可能可能不充分达到体侧过体侧但不充分充分距脊柱5㎝以内6坐位部分分离运动上肢向前方水平上举(注意屈肘不超过20°肩关节的水平内收，外展保持在±10°以内)不可能可能不充分5-25°30-55°充分60-90°7坐位部分分离运动屈肘，前臂旋前(手掌向下)，将肘紧靠体侧不要离开(靠不上者不合格)，肘屈曲保持在90。±l0°的范围内不充分肘不靠体侧靠体侧但前臂旋前前臂可保持中立位充分可旋前5-45°旋前50-85°旋前90°8坐位分离运动伸肘位，将上肢向侧方水平外展。注意上肢水平屈曲不得超出20°，屈肘不超出20°不可能不充分5-25°30-55°充分60-85°90°9坐位分离运动上肢上举，肘弯曲不超过20。，尽量从前方上举，上肢向侧方外展不超过30°不充分O一85°90-125°充分130-155°160-175°180°10坐位分离运动付伸展位，肩屈曲，前臂旋后(手掌向上)，肘弯曲不超过20°，肩关节屈曲超过60°不充分不能向前方上提能上提但前臂旋前能保持中立位旋后5-45°充分旋后50-85°旋后90°11坐位速度检查指尖触肩做快速上举动作，测量反复lO次所需时间。上举时，屈肘不超过20°，肩关节屈曲130°以上(先测量健侧)。判定：患侧所需时间为健侧的1.5倍以下为充分需时间健测患侧不充分健侧2倍以上健侧1.5-2倍充分健侧1.5倍以下偏瘫下肢功能评价记录表(上田敏式)姓