钙化防御专题知识讲座由来基本概念流行病学钙化防御的危险因素钙化防御发病机理甲状旁腺激素升高：PTH刺激血管内膜增生，导致血管闭塞。文献：钙化防御患者中仅20%存在继发性甲旁亢部分患者切除甲状旁腺后，钙化防御无明显改善凝血系统异常部分钙化防御患者存在明显高凝状态，有血栓形成：血清蛋白C和蛋白S缺乏或功能降低、华法令使用史华法令与高凝的关系？华法令是维生素K的拮抗剂，可影响VitK依赖性的基质羧基谷氨酸(Gla)和Gas-6蛋白的羧基化，从而减弱基质Gla和Gas-6蛋白的抗凝功能，导致高凝状态。发病机理组织病理学改变组织病理学改变临床表现主诉症状：剧痛难忍，前驱症状常常是感觉过敏。体检：损伤远端可触及血管搏动，末期可出现难以愈合的皮肤溃疡、坏死和缺血坏疽，常伴有感染其他：骨骼肌、心肌缺血性损害，关节、阴茎和内脏器官受累并发钙化防御时指端缺血性坏死MayoClinProc.2006;81(1):9诊断皮肤活检:有重要诊断价值，病理学检查可见血管中层钙化、内膜增生或伴有血管内纤维化。存在风险：皮肤活检可造成皮肤损伤，伤口难于愈合，导致溃疡形成。应严格掌握适应证：独特的皮肤受累，需排除其他疾病；皮损位于独特的位置,如肢体远端；并发肌病其他辅助检查：骨扫描、X线、经皮氧饱和度测定动脉钙化，局部组织缺血坏死（calciplylaxis)皮肤活检示：血管钙化，血栓形成鉴别诊断与其他表现为皮肤损害的疾病相鉴别:蜂窝组织炎、糖尿病溃疡、缺血性溃疡、冷球蛋白血症、皮肤多发性动脉炎结节、胆固醇血栓、血管炎etc钙化防御的治疗传统治疗2.改善血清钙磷紊乱:血钙,血磷,钙磷乘积控制在目标值，即血清磷<1.78mmol/L,血钙<2.37mmol/L,钙磷乘积<4.52(mmol/L)2;高磷血症：严格控制磷的摄入：最基本高危患者：含钙的磷结合剂可使血钙升高,应避免或弃用，换用新型磷结合剂,如司维拉姆renagel,碳酸镧钙敏感受体促进剂(calcimimetics):西那卡塞(cinacalcet)高钙血症：维生素D制剂和PTH过度控制可能引起较低低的骨转运,导致高磷,高钙血症：高钙血症或已有钙化防御的患者立即停用维生素D即使血钙,磷和PTH控制在理想水平,部分患者钙化防御仍进行性发展.3.调整透析方案:低钙透析液：采用低钙透析液(钙浓度1.25mmol/L)有助于改善钙磷乘积，部分并发钙化防御的患者，使用低钙透析液后皮损显著改善，甚至愈合，监测血钙，避免低钙血症导致的心律失常等加强透析：延长透析时间、增加透析频率血透清除的磷：800mg/4h×3/W＝2400mg/W磷日常摄入：600-1000mg/d×7d＝5600mg/W4.继发性甲状旁腺功能亢进：高PTH甲状旁腺切除术:绝大多数高PTH患者,行甲状旁腺切除术后有利于伤口愈合和改善短期病死率长期生存率并未发现改善除非患者有高水平的PTH,否则不主张采用甲状旁腺切除术药物治疗：新型磷结合剂,钙敏感受体促进剂5.最大限度减少钙化防御的诱发因素：尽量避免在富含脂肪的部位行局部皮下注射避免引起皮肤损伤的各种创伤保证肢端组织血液的灌注：避免低血压等尽量避免使用血制品、皮质激素、免疫抑制剂6.高压氧治疗：钙化防御患者皮肤氧张力显著降低，部分患者接受高压氧治疗后皮损改善明显避免氧毒性，推荐局部高压氧治疗鼻导管给氧也有助于钙化防御皮损的改善7.高凝状态治疗：评估是否存在高凝，有条件测定蛋白C和蛋白S水平及活性、高危患者应停止使用华法令来维持透析血管通路，可换用其他抗凝药心瓣膜修补术后需长期使用华法令时，应确保最佳营养状态并努力控制其他危险因素严重营养不良或已接受广谱抗生素治疗的患者，宜补充维生素K钙化防御治疗的新进展剂量：25givgtttiw，血透后用，维持用药时间1小时以上疗程：有效者2周内疼痛明显缓解,炎症逐渐消退、溃疡愈合，部分患者用药达1年副作用：鼻出血、鼻窦充血、恶心、呕吐、代谢性酸中毒2二磷酸盐有报道二磷酸盐能够有效治疗钙化防御，机理：抑制骨吸收、抑制骨的高转运，是控制高PTH、高钙、高磷等综合治疗的一个部分；骨保护素、NK-B途径PTH相关蛋白、血管平滑肌相关因子，减少钙化抑制磷的转运、钙磷结晶的形成阿仑磷酸钠：35mgqw帕米磷酸二钠：30mgiv，48天内5次依替磷酸二钠：200mgpoqdx14d这类药既往主要用于骨质疏松症，药物说明书指出透析病人是慎用/禁用的小结谢谢！