临床思维概述临床思维概述introductionofclinicalthinking主要内容就医临床诊断三步曲客观看待高新设备Kirsch,Schafii1996报道各年100例病理与临床诊断比较年份假阴性诊断假阳性诊断（有病未诊）（实无此病）195924%7%196930%11%197922%9%198934%7%国内情况某医科大学2004年报道3162例尸体解剖结果新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率PET在肺部单发结节诊断中作用新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约60％70％病例靠它得出正确诊断主要内容建立临床思维的前提医生的一般知识医生的基础医学知识左髂总静脉疾病的发生发展是一个过程诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早，疗效好，但症状显露少，诊断难；就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差。病情资料不完整（需要探索）临床表现的多样性（需要分析）个体差异性（非标准化）收集病史的技巧“查颜观色”从病人出现时即开始检查方式环境手法准确全面而重点以病史为基础查体——全面而有重点女性69岁，低烧，咳嗽少痰半月胸片报告----肺门阴影扩大医生怀疑肺癌，但不能除外肺炎给予抗生素治疗，嘱半月后复查病情无好转，更怀疑肺癌----嘱查胸部CTCT医生说平扫分不清，建议做核磁共振听诊----第3肋间4/6级杂音胸透：“肺门舞蹈”诊断为先心病，房间隔缺损合理选择辅助检查辅助检查的合理应用形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除)根据验证结果评价或修改假设，形成理论病因对因治疗对症病理病史症状临床表现体征检查病生并发症如何完成临床思维过程？临床思维建立的小结主要内容ThePrinciplesofDiagnosticThinking20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。平日训练或劳动时表现良好，但在学习时即诉头痛，故被认为对学习有抵触情绪，自诉最怕学习。查体：神经系统检查未发现任何阳性体征。以上似乎都表明患者是“思想问题”但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊“颅内占位性病变”，收入病房入院后基本确定了诊断。患者于住院期间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破入脑室。ThePrinciplesofDiagnosticThinking应掌握各种辅助检查的工作原理、意义、敏感性、特异性、准确率、误差率（阳性病!）先了解所选试验的有效性、安全性和价格综合考虑病情及病人的经济承受力并非愈新、愈贵的检查项目愈好不是检查项目愈多愈好不能以仪器代替临床思维CT与普通胸片对肺癌的诊断TheprinciplesforselectingDiagnostictests68岁女患者，12年前因卵巢癌做根治手术及腹腔淋巴结清扫。其后因下肢淋巴结回流障碍，几次发生丹毒。再次丹毒时高烧，突发剧烈腰痛。骨ECT及MRI发现腰5、骶1有放射浓聚与浸润性病灶，故影像科诊断为卵巢癌骨转移。同位素骨扫描：L5S1：同位素浓聚区膀胱但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相连二椎体据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转。ThePrinciplesofTherapeuticThinkingThePrinciplesofTherapeuticThinking循证医学evidencebasedmedicine主要内容个体差异性不仅是生理性差异---性别\年龄\基本健康情况\伴随疾病……而且是社会性差异---经济状况\社会地位\文化水平\工作负担\家庭情况\心理素质\营养状况\性格特点……社会性差异引起的影响小结回顾临床思维的全过程诊断的准确性-通过病史询问预见可能有的体征-通过病史、查体明确化验的目的-通过以上，知应采用何特殊检查-特殊检查的阳性率高-对各种材料的综合分析正确治疗的有效性-治疗手段选用恰当-副反应小-疗效理想多动手、勤用脑、深究Why谢谢！