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动物诊疗许可证申领核发登记表（最新）诊疗院(站、所)名称业主或法年学历专业人姓名龄业主或法人住联系电话照片址诊疗院（站、所）地址从姓动物防治员资格学历职称名证号事姓动物防治员资格学历职称诊名证号姓动物防治员资格学历职称疗名证号工作人姓动物防治员资格学历职称名证号员情况⌒诊疗申场所领设施人申领人签名：条件年填月日情况写︶审核单位审核人签名：意见审核单位意见（章）年月日动物诊疗行政管理部门意见动物诊疗行政管理部门（章）年月日备注：申领人除填具本表外，还需附主要仪器、设施图片、从事诊疗工作人员的身份证、学历证书、防治员资格证书复印件。
