会计学一、首诊负责(fùzé)制度门（急）诊病(zhěnbìnɡ)历记录体现对急危重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，并及时向上级医师或科主任报告，请上级医师现场指导抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录首诊医师在处理患者，特别是急危重患者时，有组织相关人员会诊、决定(juédìng)患者收住科室等医疗行为的决定(juédìng)权门（急）诊病历内容：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理（治疗观察、交接班记录、会诊及抢救记录、收住院或转院，医疗风险告知、拒绝处置患者签署(qiānshǔ)意见和签名，会诊医师签名、首诊医师签名）门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成，就诊时间具体到时分，尤其是急救病危病重患者急诊留观记录：重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救要求及时记录二、三级医师(yīshī)查房制度平诊患者入院后，主管医师入院后半小时内对患者进行检查出具医嘱，8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录；急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，入院记录和首次病程记录原则上应在2小时内完成对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。住院医师负责书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师上级医师直接管床的，其病程记录可以代替(dàitì)同级别上级医师查房记录，但在记录时间后必须注明技术职称查房记录(jìlù)的内容查房记录(jìlù)的内容新入院患者入院后连续有三天病程记录，重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；手术病人术前病程记录、术后三天连续有病程记录；患者出院时出院前病程记录新入院患者，48小时内有主治医师以上职称医师首次查房记录，危重病人在患者入院后8小时内完成上级医师首次查房记录书写(shūxiě)，记录时注明职称上级医师日常查房记录二级医师每周2~3次，三级医师每周1~2次各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中三、分级(fēnjí)护理制度特级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术(shǒushù)后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间(qījiān)需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理:具备以下情况之一的患者，可以确定为1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活(shēnghuó)部分自理的患者。三级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为1、生活(shēnghuó)完全自理且病情稳定的患者；2、生活(shēnghuó)完全自理且处于康复期的患者。根据分级护理制度开具护理级别医嘱，并与病危病重谈话、病历记录内容相一致讨论时限讨论发起条件疑难病例讨论术前讨论死亡病历讨论关于讨论记录问题如何在病案(bìngàn)上书写讨论记录四、术前讨论(tǎolùn)制度五、疑难危重病例(bìnglì)讨论制度六、死亡病例(bìnglì)讨论制度死亡病例(bìnglì)病案记录七、危重病人抢救(qiǎngjiù)制度在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍在抢救过程(guòchéng)中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记