循证医疗指导建议课件一、循证医学产生的背景一个极少被人关注的重要问题放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的谬误？影响治疗后疾病转归的因素对照研究及混杂问题其他因素的非特异作用其他因素的非特异作用其他因素的非特异作用随机分组：最简单完美控制混杂的方法随机对照试验评估医学干预措施的金标准布拉福德.希尔爵士(BradfordA.Hill,1897-91)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者随机对照临床试验的发展和应用阿奇.考克兰(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。1989年一项震惊整个医学界的研究无效干预措施典型实例延误有效干预措施使用的典型实例这些研究的重要启示1992年:循证医学的诞生大卫.萨基特(DavidSackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任二、基本概念狭义的循证医学：循证临床实践循证临床实践√证据对循证医学的置疑循证医学所指的证据医学干预效果证据的分级最佳证据√最佳临床证据的特征：√研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系循证保健----循证宏观医疗卫生决策EVIDENCE-BASEDHEALTHCARE影响医疗卫生决策的三要素循证宏观医疗卫生决策---必要性广义的循证医学：遵循科学证据实施医学决策，包括：针对个体病人的循证临床实践针对群体的循证宏观决策(循证保健)二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。循证医学与知识管理循证医学的最终目标三、循证医学实践循证医学实践的基础√临床流行病学方法学基础经过专家严格筛选和评价的新近最佳证据来源：√循证医学实践的类别√证据提供者（doer）证据应用者（user）确定临床问题++++++任务收集与评价文献正确地应用证据提供最佳证据专临床实践++++++业临床流行病学研究基方法学（DME）++++础临床统计学+++与卫生经济学+++技社会医学+++能计算机技能++++技术力量团队力量个体1.确定拟弄清的临床问题提出问题的重要性“提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研究质量的关键。研究设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定。找准临床问题应具备的条件：问题的来源临床问题的类型√背景知识干预措施回答不同类型问题的研究设计研究证据的来源√与检索二级证据是对原始文献研究证据按照一定的标准进行整理和质量评估的二次研究证据，包括一些数据库和指南。（1）数据库Cochrane图书馆（CL）最佳证据（BestEvidence）循证医学评价（EBMR）临床证据（CE）Cochranelibrary2008-8-292008-8-29（2）期刊循证医学杂志（EBM）美国医师学会杂志俱乐部（ACPJouranlClub）Bandolier循证护理杂志循证卫生保健杂志（3）指南国立指南库（NGC）http://www.guidelines.gov/index.asp指南（Guidelines）http://www.his.ox.ac.uk/guidelines/不同检索方案在MEDLINE里检出随机对照临床试验的比例循证医学研究证据的严格评价高质量的研究证据有以下共同特征√阅读文献时应考虑下述问题:真实性的严格评价随机对照试验(RCT)评价观察性研究病例对照研究队列研究现况研究最高质量最低质量系统评价(systematicreview,SR)√Meta分析（Meta-analysis）√系统评价与Meta分析的比较系统评价与传统综述的共同点系统评价与传统综述的区别28个尼古丁替代疗法随机对照试验的结果(资料来源:唐金陵等.BMJ1994;308:21-6)临床意义（重要性）的严格评价事件发生率绝对危险降低率相对危险降低率预防一例不良事件的发生，需要治疗的总例数绝对危险增高率相对危险增高率治疗多少例患者才发生一例副效相对危险度比值比可信区间病人具体的病情社会经济状况及病人的经济负担能力医疗环境和条件医生的技能水平应用证据自我评估四、循证医学实践的意义循证医学实践的目的循证医学对未来临床医学的巨大影响循证