变更管理1974-Flixborough事故1974-Flixborough事故欢迎研讨会的目的8人死亡1人重伤直接经济损失452.78万元聚乙烯装置运行不正常，系统压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量乙烯气体喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成爆炸混合物，到达爆炸极限，被粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。视镜的公称压力为2.5MPa根据解读得到的DCS数据，视镜实际上在0.5MPa时就破裂了不合格的供货商，肇祸视镜就是一种“三无”产品,视镜没有产品合格证，而只有一种检查单且开立假的产品合格证书。新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法，增长了氧含量,埋下了祸端视镜没有安装打压试验记录新线工艺是按老线工艺照搬过来的老线悬浮液接受罐的安全阀启动压力为0.3MPa，而新线的却不知什么原因是0.58MPa。视镜是在0.5MPa时破裂的化学工业部《压力容器视镜》设计规定，该原则规定：视镜最大直径为150mm，最大公称压力为0.8MPa。而设计部门私自选择直径为200mm，公称压力为2.5MPa非标的视镜这起事故导致8人死亡，其中4人是临时工，重伤的1人也是临时工，尚有1名临时工受了轻伤。死亡的4名临时工，是在装置打扫卫生的，是谁让他们进装置的，没有人能讲清晰聚乙烯新线的一名员工技术考核只好38分，在没有进行再培训考核的状况下，仍然可以上岗操作在风险分析时只是凭经验，对风险原因识别还不细致、不到位，存在漏项。内容工艺安全管理什么是变更变更分类同类替代微小变更重大变更（工艺设备变更）紧急变更（临时变更）内容变更管理的流程变更申请变更申请（续）变更的评估变更评估（续）变更评估（续）变更的同意变更的实行变更的实行（续）PSSR试车前的安全检查为何变更结束后需要做PSSR？效果评估变更关闭紧急变更变更流程图审核讨论变更管理工具箱讨论工艺设备工艺设备一般存在的问题