工程建设重大质量安全事故快报表□施工安全□质量安全填报单位（证章）：报告日期：事故基本信息序号事故发生时间天气气候事故反生地点发生地域类型发生区域类型事故发生部位事故类型事故简要经过原因初步分析工程概况工程名称工程类别工程专业工程规模（平方米/延米）工程造价（万元）结构类型形象进度工程性质投资主体本工程第几次事故承包形式开工日期计划竣工日期基本建设程序履行情况□立项□用地许可证□规划许可证□施工许可证□招标投标□施工图审查□质量监督□安全监督负责该工程安全生产监管单位建设单位资质证书编号资质等级勘察单位资质证书编号资质等级设计单位资质证书编号资质等级监理单位资质证书编号资质等级监理总监姓名注册证书编号资质等级施工总承包单位名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全员安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地专业施工分包单位名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全员安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地劳务承包名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全员安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地事故伤死亡人员情况死亡人员数量（人）重伤人员数量（人）总人数职工人数非职工人数总人数职工人数非职工人数填报人签章：单位负责人签章：