附表三建设工程施工安全评价书证书编号：监督编号工程名称：××花苑三期工程3号楼工程地点：××市××路××街道××号施工单位：××市××建筑安装工程有限公司项目经理：×××安全员：×××广东省建设厅制建设工程施工安全评价书填写说明依据《广东省建设工程施工安全评价管理办法》，建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由安全监督机构对安全生产、文明施工情况全过程进行评价，填写本书，本书一式三份，分别由安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。第一页由施工单位填写；第二页由安全监督机构填写。安全监督机构、施工单位应将五个阶段各次安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。施工单位自评意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无发生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等。对突出方面应着重表述。工程概况工程名称××花苑三期工程3号楼结构层次地上层地下层工程地点××市××路××街道××号建筑面积工程造价meq\o(\s\up5(2),\s\do2())万元建设单位××市××房地产经营有限公司项目经理×××施工总包单位××市××建筑安装工程有限公司安全员×××施工分包单位×××施工许可证号×××监理单位××市××区建设监理有限公司开工日期竣工日期年月日年月日施工单位自评序自检日期形象进度得分其中文明施工得分序自检日期形象进度得分其中文明施工得分1每月一次≥7010~20之间5263748各次评价平均分其中文明施工平均分自评等级竣工自评意见：备注：合格：汇总表分值≥70以上；或有一分项检查表不得分，汇总表分值≥75分。优良：汇总表分值≥80分。（公章）法定代表签字：年月日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要任务经济损失事故等级安监机构各次评价记录序号检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分评价等级备注12345678各次评价平均分其中文明施工平均分竣工评价结论竣工等级：（公章）安监员：检查组监督站负责人：负责人：年月日