2022缺血性卒中的诊断与鉴别诊断（全文）诊断方法临床表现（1）病史起病突然；常伴有血管疾病危险因素及病因；劳累、腹泻、寒冷、熬夜是缺血性卒中的常见诱因；头晕、头痛等是缺血性卒中的常见先兆；也可以无诱因或无先兆。（2）症状根据神经功能缺损的类别划分，缺血性卒中的症状包括高级皮层、运动、感觉功能障碍症状；根据不同血管支配区所支配的脑组织受损后的功能障碍划分，又包括颈内动脉系统及椎-基底动脉系统缺血性卒中症状。颈内动脉系统主要支配大脑半球前3/5的结构，包括额叶、顶叶、岛叶、颞叶上部及内囊前4/5、丘脑前1/5的结构，受损后可出现单眼黑、一侧面部或肢体的无力或感觉异常、各种失语等症状。椎-基底动脉系统主要支配大脑后2/5(枕叶、边缘叶、颞叶中下部，内囊后1/5,丘脑后4/5)以及脑干、小脑和部分脊髓的结构，受损后可以出现视物模糊、认知功能障碍、视物成双、眩晕、吞咽困难、共济失调、肢体无力或感觉异常等症状。交叉性、甚至四肢的运动或感觉异常是椎-基底动脉系统缺血性卒中的特征性症状。(3)体格检查①专科查体主要针对神经系统的查体，可发现与神经功能缺损症状相对应的阳性体征。涉及高级皮层功能、运动功能、感觉功能障碍及反射异常。反射检查的重点：检查意识，意识障碍往往反映大脑功能障碍；检查双侧瞳孔大小，光反应是否存在、敏感，依此判断意识障碍是否存在脑疝的可能；确认是否有病理征，主要包括Babinski征、Chaddock征，如果病理征阳性，则说明是中枢神经系统疾病，包括大脑和脊髓。②系统查体系统查体对缺血性卒中的病因诊断有很大的帮助。与缺血性卒中病因相关的查体主要包括脑血管（即颈动脉、锁骨下动脉及颅内动脉血管杂音）、心脏（明确是否有心律失常如心房颤动等）、血液（检查是否有皮下淤血、瘀斑等凝血功能异常的体征）。辅助检查（1）紧急实验室检查为了迅速判断卒中样发作的病因，有些检查需要紧急实施，包括：快速血糖，以了解是否有低血糖发作；有条件时可以查血常规、血电解质等。（2）影像学检查头部CT或MRI,以明确卒中是缺血性卒中、出血性卒中或其他脑部疾病。（3）病因学检查针对心脏、脑血管、血液及全身进行缺血性卒中的病因检查。心电图、超声心动图、经食道超声、冠状动脉造影以及经颅多普勒（TCD）发泡试验等；颅内外脑动脉检查，必要时针对颅内静脉系统进行检查；血液流变性（如全血黏度、全血还原黏度）、凝固性（如凝血相）检查；其他可导致缺血性卒中的系统疾病的检查：免疫功能、血生化、甲状腺功能、肿瘤标志物等。诊断标准起病突然，往往有缺血性卒中发病前的诱因、先兆（也可没有）；常伴有血管疾病危险因素及病因，是血管疾病高危人群。有明确的神经功能缺损的症状和体征，持续不缓解。但也可以仅仅出现非定位症状，如头晕、头痛、疲乏、记忆力下降等。头部CT或MRI检查，有和症状、体征相一致的新的脑梗死责任病灶（也可以出现不一致的脑梗死病灶，可称为“静区”脑梗死）头部CT对24h内、小的或脑干区的脑梗死病灶有可能不能识别，可以借助临床表现做出临床诊断，进一步明确诊断需行头部MRI检查。如果做腰椎穿刺检查，穿刺脑脊液一般为非血性。排除其他亚型的卒中或卒中样发作的系统性疾病（如低血糖等）、症状性癫痫或脑部疾病（如颅内肿瘤、脑炎等）。进一步病因学检查可以发现导致缺血性卒中的病理生理学证据，但也有一部分缺血性卒中病因不明。鉴别诊断出血性卒中头部CT检查可以明确诊断，在脑实质或脑组织间隙中出现高信号影（CT影像为白色）。不典型蛛网膜下腔出血头部CT表现有时可以为阴性，为明确诊断需要进一步行腰椎穿刺脑脊液检查，依据血性脑脊液检查结果明确诊断。不同亚型的卒中可能会有不同的、特征性的临床表现，没有头部CT或MRI的检查结果时，通过各自的临床特点可以做出基本鉴别，但最终的鉴别和确诊需要头部影像学检查的支持。卒中主要不同亚型的鉴别诊断见表1。表1卒中主要不同亚型的鉴别诊断原目瞄底性牵中出血隹牵中太动跃粥样硬化睇球蹭楼塞邮BRT螂归及荷年盼老年人中老年中恚年百壮年乱B粥材哽化心胫疾病叫卜需璟性心启酸*」）高血田娜谩优动睐傕沸讪L罟畸形冠病时盐奔落狂胡止林志多临芯到劭苞多在活濯中部任沽砌中起肓缰急较埋，L姻日计，可有砌史届遂a嗥分计,病情迅速i£*H肴，舸肯进吊.田座部以尚+,倚循惭迅彦割fi理无噂度少见、担皆事无少饥鞭J唯吐少见多见是务见血在正窟或浩当察正危正常萄Sift眼底甄:硬化可炯limi子动脉距比，可贝视网版出血可卫琪璃律，值下出血*多见多饥多贝船见脂醐做征无无可有明旦脑内雎度址捆内低密15内高瑚献f蛛网姬下.胶冷峦由书解液多正站多正常江力搭高.可为血性建为惜在!性其他脑部疾病行头部CT或MRI检查以除外其他脑部疾