糖尿病肾病诊疗治疗新进展一、概述：糖尿病肾病是指糖尿病本身引起的肾脏损害，临床上以糖尿病出现持续的蛋白尿为主要标志。其病理改变以肾球系膜区无细胞性增宽或结节性病变，肾小球毛细血管基底膜增厚为主要特征。国外对糖尿病肾病的临床诊断定义为：糖尿病患者出现持续白蛋白尿>200ug/min或24小时300mg，若伴视网膜病变，临床及实验室检查排除其它肾脏或尿路疾病，临床上即可诊断糖尿病肾病。该定义对1型和2型糖尿病均适用。DN是糖尿病常见的慢性并发症之一，也是糖尿病致残和致死的重要原因。二、糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病是糖尿病主要微血管并发症之一，发生率在不断升高，据文献报道，1型糖尿病患者DN患病率为33%–40%，2型糖尿病的DN患病率为20%–25%。DN与糖尿病病程关系密切在欧美发达国家及地区DN已经成为“终末期”肾病（ESRD）的首要原因。美国1997年新诊断的ESRD患者中44%为糖尿病肾病（其中80%以上为2型糖尿病）日本ESRD中糖尿病肾病也高达28%香港、台湾地区DL占ESRD的20%以上。1997年中国DN约占ESRD的5%。目前这个数字在继续上升。一些资料表明已上升至16%。1型DM约有40%死于尿毒症。三、病因学1、遗传因素：有遗传倾向。Siperstein等人发现，夫妇均为糖尿病患者,50%的非DM子女股四头肌毛细血管基底膜厚度增加。2、代谢因素：高血糖症是引起微血管病变的重要因素。（1）糖尿病控制水平与毛细血管基底膜厚度、视网膜病变的发生率以及肾脏体积相关。（2）糖尿病鼠在血糖水平得到满意控制后，基底膜及系膜区病理改变可以逆转。3、激素作用：包括胰岛素、生长激素、胰升糖激素、前列腺素、肾小球加压素、心钠素。血糖不变，生长激素和胰升糖素能使GRF增加。肾小球加压素、心钠素在糖尿病肾病动物体内均升高，用相应抗体与心钠素结合可使GFR下降。4、肾脏血液动力学因素：起着重要作用，其高灌注、高滤过、高压力直接损害肾小管和系膜细胞，造成肾小球毛细血管通透性增加和蛋白尿的发生，最终导致肾小球硬化。5、其它环境因素：如吸烟、高血压、饮食、用药等因素在糖尿病肾病的发生发展中取重要作用。DN是多种因素共同作用的结果。引发糖尿病肾病的危险因素高血压是糖尿病肾病进展的非常危险的因素糖尿病肾病发病机制四、糖尿病肾病的病理改变糖尿病肾病的临床分期：1期—肾小球高滤过和肾脏肥大期。肾小球滤过率(GFR)高于正常的25%～40%,肾脏体积增大约20%,此期与高血压水平一致,没有病理组织学损失,血糖控制后可得到部分缓解。2期—正常白蛋白尿期。GFR高出正常水平,肾小球病理改变是肾小球基底膜增厚,系膜基质增多,运动后尿白蛋白排泄率(UAER)升高(大于20μg/min),休息后恢复正常(小于5μg/min)3期—早期DN期又称“持续微量白蛋白尿期”尿白蛋白排泄率(UAER)持续升高20～200μg/min(相当于24h尿白蛋白30～300mg),GFR开始下降到正常,出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样病变,患者血压升高。4期—临床DN期。特点为持续性大量白蛋白尿(大于200μg/min),GFR持续明显下降,病理上出现典型的K—W结节。5期—终末期肾功能衰竭期。DN是一个慢性过程，早期的临床症状不明显，而当临床症状出现时，往往已不是肾病早期。早期可为间歇性，以后则变为持续性。多数患者在出现持续性蛋白尿后10年左右进入肾功能不全期。高血压发生率明显升高，疾病晚期肾病患者多有持续性高血压，而高血压与糖尿病肾病又常互为因果，加速病情的发展。3、肾功能不全4、肾病综合征①糖尿病性视网膜病变。②大血管病变。③神经病变。④贫血。⑤肾糖阈下降：尿糖常减少，而且血糖波动大，易发生低血糖。七、糖尿病肾病的防治及治疗微量白蛋白尿是临床DN的一个很好的预测指标。但对糖尿病伴微量白蛋白尿的患者是否即可诊断为糖尿病肾病目前存在分歧。早期的回顾性研究显示1型DM伴有微量白蛋白尿的患者在10年内进展到临床糖尿病肾病，约30%尿微量白蛋白转为正常。其余维持微量白蛋白尿状态。对于2型DM，由于体内高血压等其它可引起微量白蛋白尿的因素，其对DM的预测价值较1型糖尿病低。有人对53例有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者进行肾穿，发现仅有26%的患者有典型的DN病理表现。糖尿病肾病的治疗血糖控制强化组与常规组相比病变进展危险度糖尿病视网膜病变下降70.3%激光治疗下降56%微量白蛋白尿（>400mg/day）下降60%临床蛋白尿（>300mg/day）下降54%糖尿病神经病变下降64%胰岛素强化治疗能有效地延缓1DM微血管和神经并发症的发生和进展。UKPDS结果：控制血糖UKPDS强化组与常规组比较糖尿病肾