编号：先于支付申请书甲方乙方签订日期年月日XXXXXX公司（本合同模板为Word格式，可根据您的需要调整内容及格式，欢迎下载。）申请人：xxx，男，汉族，xxxxxxxxx出生，身份证号：500xxxxxxxxxxx00xx01X，住重庆市xxxxxxxxxxxxxx7组法定代理人：xxx，男，汉族，xxxxxxxxxxxx出生，身份证号：52xxxxxxxxxxxxxxx12，住重庆市xxxxxxxxxxxxxxxx7组，系原告父亲被申请人：xx，男，汉族，xxxxxxxxx出生，身份证号：6xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx9，住xxxxxxxxxxxxxxxxxxx072号，系肇事车辆浙Bxxxxx号小型轿车驾驶人，联系方式：xxxxxxxx被申请人：xxx，男，汉族，xxxxxxxxx生，身份证号：3xxxxxxxxxxxxxx9，住xxxxxxxxxxxxxxxx71号，系肇事车辆浙Bxxxxxx号小型轿车所有人，联系方式：15xxxxxxxxxx被申请人：中国xx财产保险股份有限公司北仑支公司住所地：xxxxxxxxxxxxxx代表人：xxx，该公司经理，联系方式：xxxxxx申请事项请求人民法院裁定被申请人向申请人先予赔偿医药费损失xxxxxxxx元。事实和理由申请人在________年____月____日18时32分许因被申请人全责引发的本起交通事故受伤，于当日被送往北仑区人民医院抢救，经诊断为极重型颅脑损伤、多处挫伤、多处骨折、多处血肿，后转上级医院中国人民解放军第一一三医院继续治疗，至今仍处昏迷中，短短数日已花费医药费xxxxxxxx元。申请人的法定代理人因经济紧张、救子为切特向被申请人请求先行支付医药费，被申请人不予理会，双方无法达成一致，申请人就与被申请人机动车道路交通事故责任赔偿纠纷一案，已于________年____月____日向贵院提出诉前财产保全申请，贵院于当日作出（）甬仑保字第32号民事裁定书裁定扣押被申请人xxx所有的鲁QVAxx0号轿车一辆（保全金额5万元），申请人后又于________年____月____日向贵院起诉。目前申请人尚在高压氧抢救之中，命悬一线、危在旦夕，其法定代理人已无力缴纳巨额医药费，情况急迫。申请人特依据相关法律规定，按照申请人的实际情况，请求人民法院先予执行上述请求，以解决申请人的紧急困难。此致________区人民法院申请人：________年____月____日