第页共NUMPAGES3页社会医疗保险学复习提纲（医院管理专业2011级）一、基本概念（10题）1.保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担经济补偿责任，或当被保险人死亡、伤残、患病等原因，承担给付保险金责任的商业保险行为。2社会保险是指根据国家法律规定，由劳动者本人、所在单位及政府多方共同筹资，建立社会保险基金，当劳动者面临特定风险时，给予其本人或亲属一定的物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度。3医疗保险是指以社会保险形势建立的，为居民提供因疾病或意外伤害所需医疗费用资助的一种保险制度4医疗保险系统是指一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者和有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹资、医疗服务的提供、医疗费用额支付为功能的有机整体。5社会医疗保险基金是指国家为保障参保人在患病期间的基本医疗，由社会保险经办机构或税务部门按照国家的有关规定，在特定的统筹地区内，按一定的比例向劳动者所在单位及劳动者征缴的保险费以及政府财政拨款的形式集中起来的，有专门机构管理的专款专用的财务资源。6基本医疗是指在改善公民健康、提高国民素质、推动社会发展等方面，贡献最大，最应该为全体公民所享受的医疗服务或医疗措施。7医疗保险费用偿付是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向服务供方偿付医疗费用的行为，而医疗保险费用偿付的途径和方法则称为医疗保险费用偿付方式（P86）8预付制是指在医疗服务发生之前，医疗保险机构按照预先确定的偿付标准，向被保险人额医疗服务提供者偿付医疗费用。9.医疗保险方的偿付方式是指医疗保险机构作为第三者代替被保险人向医疗服务机构偿付医疗服务费用的方法，这是医疗保险主要的偿付方式。10健康管理是指对个体或群体的健康进行全面检测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。二、简单与论述（30题）1风险的程度衡量指标2健康风险分类3风险分类4疾病风险的特征（P2）5社会保险的特征（P3）6商业医保与社会医保的区别（P4）7保险的基本职能8医疗保险费用偿付放方式分为9医疗保险被保险方偿付方式10社会医疗保险的性质（P5）11社会医疗保险的基本原则（P7）12医疗保险组织机构的职能（P17）13医疗被保险方的消费特点（P21）14医疗服务提供方的特点（P23）15医疗保险基金的特性（P45）16健康管理的费用控制方式（P111）17我国社会医疗保险制度有18补偿医疗保险制度有19影响医疗保险范围的因素有20医保基金筹资模式分为21作出医疗保险系统的结构图并论述各方关系（P15）22医疗保险系统与医疗卫生系统的联系（P16）23医疗保险基金筹资模式及其优缺点（P51）24中国职工医保制度筹资模式的“T”结构（P54）25医疗保险费用偿付的作用（P88）26医疗保险方费用偿付方式的优缺点（P91-92）27政府在医疗保险费用控制中的作用（P108-109）28国外医疗保险制度的主要模式的特征及优缺点（P189）29“三改”并举30医保制度改革发展的基本原则“广覆盖、保基本、多层次、可持续”