第PAGE\*Arabic\*MERGEFORMAT7页共NUMPAGES\*MERGEFORMAT7页保险纠纷调解申请书申请书当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址）：纠纷事实及申请事项：1特申请中国人民财产保险股份有限公司黔东南分公司保险合同纠纷人民调解委员会予以调解。相关证据材料：□指定为本案调解员（按排列先后顺序依次备选）；□委托调解委员会主任指定本案调解员，并愿意接受上述调解员对本案的调解。对《调解须知》本人已完全知晓并自愿遵守。本人承诺对所提供证据材料的真实性负责，并愿意承担因其不真实所造成的一切后果。申请人（签名）年月日第二篇：保险纠纷调解申请书中国人民财产保险股份有限公司黔东南分公司保险合同纠纷人民调解委员会调解申请书当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址）：纠纷事实及申请事项：1特申请中国人民财产保险股份有限公司黔东南分公司保险合同纠纷人民调解委员会予以调解。相关证据材料：□指定为本案调解员（按排列先后顺序依次备选）；□委托调解委员会主任指定本案调解员，并愿意接受上述调解员对本案的调解。对《调解须知》本人已完全知晓并自愿遵守。本人承诺对所提供证据材料的真实性负责，并愿意承担因其不真实所造成的一切后果。申请人（签名）年月日2第三篇：保险纠纷调解卷宗中国人民财产保险股份有限公司黔东南分公司财产保险合同纠纷人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：第四篇：人民调解申请书（医疗纠纷调解）调解申请书申请人王巧莲出生日期1951年7月16日民族汉身份证号412321195107165788住址XX县区古王集乡李大夫庄村被申请人XX市第一人民医院法定代表人事实与理由：一、事情经过2015年10月14日上午10点，申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。于上午11点50分到达XX市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经XX市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入XX市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。二、院方存在问题1、关于破伤风。第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的情况只有急诊医生了解，按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严重（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，按照预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后立即注射。从查阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。按照首诊负责制，无论什么原因，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。第二，院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。关于入住科室，在这里说一个细节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录），急诊医生问：你办理好住院手续吗。申请人的儿子说：还没有，我正在排队。医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办。当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术肯定不行，我母亲也承受不了这样的痛苦。于是申请人的儿子返回急诊找医生商量怎么办，看看能转到骨科进行骨折手术。上述说明急诊医生知道病人在哪儿，也能联系到病人家属，病人从首诊到出院一直在市第一人民医院治疗，没有离开医院，医生的责任心哪去了，只能说医生从开始就没有处置破伤风的意识，从而导致申请人感染破伤风。上述种种原因表明，院方应对破伤风负全部责任。2、关于深静脉血栓。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折术后、术后静卧等。一是申请人骨折术后，院方没有采取任何预防血栓的措施；二是破伤风发病造成术后静卧，也是血栓形成的一个原因，两者叠加效应是深静脉血栓形成的主要原因。如没有破伤风，申请人也不会长期静卧，申请人患深静脉血栓的风险会降低很多，如果院方采取预防血栓措施，申请人患深静脉血栓的风险也会降低很多。上述两个原因，院方均存在过错，所以院方应对深静脉血栓负主要责任。申请人原本身体健康，一小小外伤骨折，经XX市第一人民医院诊治后数次出现危重病情，与医院操作不当、违反操作规程有着密切的关系。注射预防破伤风类的疫苗与术后预防血栓，是个常识性的知识，不用翻医学书籍，