心脏扩大的超声诊疗思路心脏扩大是在诊断中常看到的一个现象，可由很多原因引起。快速诊断、减少误诊、漏诊是我们的目的。概述引起心脏扩大的原因负荷改变引起心脏扩大的类型及代偿心脏扩大的超声表现引起心脏扩大的常见疾病大心脏鉴别诊断的超声诊断思路常见病例分析一、概述生理扩大测值正常的扩大所以在临床上遇到这样问题，我们要考虑可能还有别的原因引起心室扩大，除了二尖瓣狭窄（MS）外，还考虑她是老年人，是否合并冠心病，是否有分流和反流导致的这种心室扩大，我们去寻找原因，以防漏诊。原发性心肌疾病缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心脏负荷过重原发性心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重后负荷过重的心脏结构改变及代偿心肌肥大：心肌细胞的数量不增加，心肌纤维增粗肥大，整体收缩力增强。前负荷过重的心脏结构改变及代偿Frank-StarlingLaw定律：心肌的收缩力和心搏出量在一定范围内随着心肌纤维初长度的增大或心室舒张末的容积的增大而增加。但超过一定限度，心肌纤维被拉的太长，收缩力反而下降。就象我们拉一个橡皮筋，在橡皮筋能承受的范围内，随着我们的拉长，它的回缩力是增加的，当我们用力过大，将橡皮筋拉伤或拉断，它的回缩力是减弱的。向心性肥大：由压力负荷增大或心肌病变引起，表现心室壁增厚，心腔减小或正常，很少伴有心室半径增加。离心性肥大：由容量负荷增大或心肌病变引起，表现心室壁变薄或正常，多伴有心室半径增加。不论是心肌的本身病变，还是负荷改变导致的心脏形态改变，都可表现为心脏的向心型肥厚和离心型扩大。区别在于两种情况下心脏功能性的不同分为：有力型无力型四、心脏（室）扩大的超声表现向心型心肌肥厚（有力型）:心腔略有减小，室壁增厚运动强18离心型心脏扩大（有力型）：室壁无增厚，心腔扩大室壁运动有力五、引起心脏扩大的常见疾病2122六、大心脏鉴别诊断的超声诊断思路病例1：男孩儿6岁，以心前区杂音就诊超声检查：在三尖瓣隔瓣下方有一室缺约6mm病例2：女孩儿4岁，心前区有杂音就诊超声检查：动脉导管未闭病例3：老年男性63岁病例4：老年女性56岁彩色多普勒显示二尖瓣重度关闭不全病例5：男性44岁，病例5：男性44岁，彩色多普勒表现：二尖瓣反流很少，为轻度关闭不全，因为囊袋突向左室流出道，造成流出道轻度梗阻。这个病例其实瓣膜病很重,二尖瓣反流却很轻，心室腔并没有扩大，也就是说心脏扩大与否与瓣膜病变严重程度并不成正比，而与分流、反流程度或室缺导管粗细有关。所以小型室缺，导管未闭等少量反流不会引起心室扩大的，要注意结合分流或反流多少来判，推断他们是否与心腔扩大相关，如果确实心腔扩大就要找其别的原因。病例6：男性41岁长期的容量负荷过重，由于心肌失代偿可导致心肌收缩力下降。由开始的有力型转变为无力型心室扩大。注意和心肌病变导致二尖瓣相对性关闭不全鉴别。诊断中要结合病史，临床表现、瓣膜有无病变等共同判定是原发性瓣膜损害反流导致心肌收缩力的下降，还是心肌本身病变继发了心脏扩大导致了反流。这对外科换瓣的手术非常重要的。病例7：男性17岁病例8：男性29岁左室短轴看左室中间段和心尖部的心肌出现了蜂窝样小梁样结构小梁样结构明显增厚，彩色多普勒示其内的血流信号与左室的血流是相通的。这是一个典型的心肌致密化不全的表现。病例9：女性29岁我们考虑到会不会是相对少见的畸形——肺动静脉瘘肺动静脉瘘瘘口存在于肺动、静脉之间，因此心脏结构是完全正常的。我们又给患者作了一个右心超声造影。患者又作了其它影像学检查，发现肺动静脉之间存在着多个瘘口。肺动静脉瘘是相对少见的先心病。肺动脉血是未氧合血，肺静脉血是氧合血，存在瘘口时，未氧合血分流到氧合血里，所以患者存在紫绀。此病人存在多个瘘口，相当于一个大的动脉导管未闭，出现左向右分流，最终导致左心容量负荷过重，离心型的扩大，有力型的心脏改变，而心结构正常。以后我们遇到这种不能解释的紫绀，而心腔结构正常时，要想到这个病的可能性。病例10：婴儿8个月冠状动脉扫查：经反复扫查，冠状窦上未见左冠脉开口，看血流方向，似乎回流到肺动脉，考虑异常起源于肺动脉。经CT检查，这条管道是肺动脉干，左冠脉发自于肺动脉。这两条都不能满足异常起源的冠脉供血区的心肌需要，如果短期内不能迅速建立左右冠脉之间侧支循环，其供血区会出现缺血缺氧表现，导致心肌损害，甚至坏死。由于患儿右冠脉侧支存在，因此出现了心衰症状。乍看象心内膜弹力纤维增生症，最终是左冠脉的异常起源。遇到这样的小儿心衰病人，一定看一下冠状动脉，排除是否冠状动脉畸形引起的心肌损害。注：心内膜弹力纤维增生症（EFE）病例11：男性46岁，以心绞痛症状就诊超声见右冠脉较宽，寻找瘘口并没发现。