传染性非典型肺炎病例个案调查表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）附件1：传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他非医院工□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村联系国标码□□□□□□1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村户口国标码□□□□□□1.9既往病史基础疾病(糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑴有⑵无⑶不详□既往非典病史⑴有⑵无⑶不详□2．发病与就诊情况2.1发病情况发病时间：年月日□□□□□□□□首发症状（描述）：2.2发病地点：省市县(区),国标码□□□□□□2.3就诊情况（从发病到入院的就诊经过）就诊日期就诊医院和科室诊断病名接诊、治疗的医护人员2.4入院情况入院日期：年月日□□□□□□□□所住医院名称：住院号:□□□□□□□□入院诊断：⑴疑似非典⑵临床确诊非典⑶其它□2.5报告时间：年月日3.临床表现：首发症状(描述):3.1发热⑴有⑵无□体温(最高)℃体温(入院时)℃3.2咳嗽⑴有⑵无□咳痰⑴有⑵无□3.3上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□3.4胸闷⑴有⑵无□3.5呼吸困难⑴有⑵无□3.6腹泻⑴有⑵无□4临床及实验室检查：4.1血常规初诊时：白细胞计数:×109/L中性粒细胞：%淋巴细胞计数：%入院时：白细胞计数:×109/L中性粒细胞：%淋巴细胞计数：%4.2胸部Ｘ线检查初诊时：日期：年月日结果：⑴正常⑵渗出液⑶入院时：日期：年月日结果：⑴正常⑵渗出液⑶（具体描述）4.3血清学检测结果：第一份血清采血时间：年月日SARS-IgM⑴阴性⑵阳性□SARS-IgG⑴阴性⑵阳性□SARS-总抗体⑴阴性⑵阳性□第二份血清采血时间：年月日SARS-IgM⑴阴性⑵阳性□SARS-IgG⑴阴性⑵阳性□SARS-总抗体⑴阴性⑵阳性□4.4病原学检测结果：标本类型采样时间检测项目及结果PCRRT-PCR核酸测序病毒分离粪便咽拭液痰血液注：①阴性②阳性③未检测5.流行病学史调查：调查日期：5.1发病前一周内逐日活动情况（填写下表）日期活动内容活动地点接触人员（有无接触发热等可疑病人）注：每一项活动内容或活动地点单独填写一项5.2请详细描述发病前二周内特殊活动情况(如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访等)。5.3发病前2周内是否接触过非典病人或/和疑似非典患者：⑴是⑵否□若是，请填写下表患者姓名发病时间临床诊断与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1.与患者关系:⑴家庭成员⑵同事⑶社会交往⑷共用交通工具⑸其它2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他5.4发病前两周内接触动物（罕见动物、禽类）情况：⑴是⑵否□接触动物情况接触方式时间地点动物名称1)销售屠宰2)烹饪3)吃4)其他5.5发病后至隔离治疗前逐日活动情况日期活动内容活动地点接触人员5.6发病后至住院前密切接触者：家庭、亲友接触者姓名性别年龄关系接触情况住址（或工作单位）号码工作单位或主要活动场所联系人：单位名称地址及联系主要联系人接触者名单6.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：6.1最后诊断：⑴疑似非典⑵临床诊断非典⑶实验室确诊非典⑷排除（其它疾病名）□排除依据：6.2转归:⑴痊愈⑵死亡□若病例死亡,则填写病例死亡时间年月日□□□□□□□□7.调查小结:补充调查（时间、内容等）：调查单位：调查时间：年月日□□□□□□□□调查者签名：附:传染性非典型肺炎病例个案调查表