上海市环境保护生物技术安全管理备案申请表项目名称：申请单位：地址：电话：邮政编码：填表日期：上海市环境保护局制填写说明1、申请人在填写申请表之前，应认真阅读《上海市环境保护生物技术安全管理暂行办法》及其相关附录和有关法规文件。2、按照申请表要求的格式逐项认真、严肃、实事求是地填写，并提供相应的计算机软盘。3、申请表以中文填写，附件是外文的必须提供中文翻译。4、本申请表加盖单位公章后，报上海市环境保护局，一式四份。项目名称产品性质A.微生物菌剂B.生物活性物质C.生物刺激剂技术性质A.细胞高密度培养B.杂交C.细胞融合D.DNA重组E.诱变技术D.其他使用类型A.实验研究B.构筑物内应用C.开放环境应用申请单位单位地址电话传真邮编申报人电话传真生物安全技术负责人电话传真安全等级一、生物技术产品简介二、生物技术开发应用的目的意义和计划三、生物技术产品开发应用计划四、安全性评价及依据（根据生物技术及其产品种类，参照相关附录和指南要求，进行综合性安全评价。）五、实验室或构筑物的安全设施六、废弃物管理计划七、事故应急计划八、人员培训计划九、申报单位专业背景（包括技术负责人和单位相关工作经历）十、声明：（1）申请人提供的资料均是真实的、准确的。（2）申请的开发应用活动不会导致人类健康和生态环境的危害，并有足够的安全保障措施。（3）在开发应用中一旦发生不利影响，即刻报告主管部门，停止相关开发应用活动，并负责消除不利影响。法人代表：（签名）申报单位：（盖章）日期：年月日十、市环保局意见负责人（签章）年月日